• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Чт авг 03, 2017 11:35 am

После восстановления синусового ритма сократимость стала еще лучше, а митральная недостаточность чуть меньше. Соответственно, остается вопрос медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ и бета-блокаторы назначать?) и хирургического лечения -- насколько оно нужно.
Я тоже склоняюсь(склонялся) к мысли, что оно нужно, просто на основании дилатации левого желудочка, для которой никакой другой причины вроде нет. Но хирурги в нескольких разных местах сочли, что показаний к операции нет: шунт небольшой, а повторная операция представляет собой высокий риск. Эндоваскулярное протезирование сочли невозможным из-за механического протеза в аортальной позиции (доступ-то через аорту).
Вложения
a4ch1.ogg.gif
a4ch1.ogg.gif (1.47 МБ) 307 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3471
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Pyankov Vasily » Чт авг 03, 2017 12:08 pm

nikolan70 писал(а):
Ср авг 02, 2017 1:07 pm
Тахир писал(а):
Ср авг 02, 2017 10:29 am
Зачем больному с МА назначали кораксан?
Сейчас появились исследования, где ивабрадин помогает достичь контроль ритма у больных с тахи ФП не снижая САД, возможно опирались на это.

http://www.internationaljournalofcardio ... mobileUi=1

http://www.sciencedirect.com/science/ar ... via%3Dihub
Николай! Вы льстите коллегам... :) Наверно послушали рекламу медпредов на циклах усовершенствования. Боюсь, что гайдлайны и систематические обзоры они не читают...
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Чт авг 03, 2017 12:10 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Чт авг 03, 2017 12:08 pm
Николай! Вы льстите коллегам... :) Наверно послушали рекламу медпредов на циклах усовершенствования. Боюсь, что гайдлайны и систематические обзоры они не читают...
А вдруг?
Василий, а что вы думаете насчет дефекта: как его оценить и надо ли его закрывать?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3471
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Pyankov Vasily » Чт авг 03, 2017 12:11 pm

AOkhotin писал(а):
Чт авг 03, 2017 11:35 am
После восстановления синусового ритма сократимость стала еще лучше, а митральная недостаточность чуть меньше. Соответственно, остается вопрос медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ и бета-блокаторы назначать?) и хирургического лечения -- насколько оно нужно.
Я тоже склоняюсь(склонялся) к мысли, что оно нужно, просто на основании дилатации левого желудочка, для которой никакой другой причины вроде нет. Но хирурги в нескольких разных местах сочли, что показаний к операции нет: шунт небольшой, а повторная операция представляет собой высокий риск. Эндоваскулярное протезирование сочли невозможным из-за механического протеза в аортальной позиции (доступ-то через аорту).
Выполнили катетеризацию и отправили пациента в Берлин? :)
Пьянков Василий Алексеевич

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение EnginoevST » Чт авг 03, 2017 8:07 pm

Я думаю надо закрыть ДМЖП ( эндоваскулярно ) . Протез , если нет дисфункции то трогать не надо , хоть ему и 30 лет .
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Чт авг 03, 2017 8:46 pm

EnginoevST писал(а):
Чт авг 03, 2017 8:07 pm
Я думаю надо закрыть ДМЖП ( эндоваскулярно ) . Протез , если нет дисфункции то трогать не надо , хоть ему и 30 лет .
А каким доступом Вы бы прелдожили делать эндоваскулярно?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение EnginoevST » Чт авг 03, 2017 10:30 pm

Конечно, нужно все показывать эндоваскуляршикам . Обычно они проходят через бедренную артерию -подвоздошную-далее через аорту в желудочек затем в ПЖ -ПП и НПВ . Обычно гидрофильный проводник проходит через протез . Механический какой там протез ? Скорее всего шариковый раз 30 лет назад ,ну или однодисковый. Я не знаю в Новосибирске есть опыт гибридной хирургии при ДМЖП ( при повторном операции ) через пункцию ПЖ. Я знаю при первичном вмешательстве у них есть , также есть и в нашем клинике
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Чт авг 03, 2017 10:57 pm

Трансапикальное закрытие ДМЖП у больных с механическим аортальным клапаном описано, через двудисковый протез тоже: на время процедуры вполне хватает одного диска, а вот через однодисковый не нашел (шариковых, наверное, уже и 30 лет назад не было).
Этому больному в эндоваскулярном вмешательстве отказали из-за протеза (в Бакулевском институте).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение EnginoevST » Чт авг 03, 2017 11:46 pm

AOkhotin писал(а):
Чт авг 03, 2017 10:57 pm
Трансапикальное закрытие ДМЖП у больных с механическим аортальным клапаном описано, через двудисковый протез тоже: на время процедуры вполне хватает одного диска, а вот через однодисковый не нашел (шариковых, наверное, уже и 30 лет назад не было).
Этому больному в эндоваскулярном вмешательстве отказали из-за протеза (в Бакулевском институте).
А какой протез у данного пациента ? Не только через трансапикально, но у некоторых через ПЖ ( активно используют китайцы )
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Дмитрий Сулимов » Чт авг 03, 2017 11:48 pm

Артемий, а вот коллеги, отказывающие в повторной операции или чрезкожном закрытии - они что-то предлагают альтернативное? Ну типа, снижайте постнагрузку ЛЖ, чтобы меньше шунтировалось, или пусть приходит, когда печень вырастет, или за месяц до Айзенменгера пусть приходит?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Пт авг 04, 2017 8:49 am

Дмитрий Сулимов писал(а):
Чт авг 03, 2017 11:48 pm
Артемий, а вот коллеги, отказывающие в повторной операции или чрезкожном закрытии - они что-то предлагают альтернативное? Ну типа, снижайте постнагрузку ЛЖ, чтобы меньше шунтировалось, или пусть приходит, когда печень вырастет, или за месяц до Айзенменгера пусть приходит?
Обычно даже ничего не пишут, все на слоах. В редких случаях пишут, что риск оперативного вмешательства слишком высок.

Про постнагрузку интересно. Я думаю, что протез мог быть умеренно стенозирован и усиливать сброс, а невысокий градиент на нем был обусловлен низким антеградным сердечным выбросом. Поэтому думаю, что уменьшение постнагрузки дистальнее протеза могло бы только усугубить гемодинамику. Я не назначил больному ни бета-блокаторы, ни ингибиторы АПФ, и даже написал в выписке, чтобы ему их не назначали (больной из другого города, за 300 км от Тарусы, и была высокая вероятность, что он опять попадет в стационар у себя в городе до операции).

Чтобы убедиться самим и убедить хирургов в необходимости вмешательства, провели зондирование правых отделов. Вот его результаты:
physiology.png
physiology.png (29.12 КБ) 222 просмотра
Что теперь можно сказать про шунт и показаниях к операции? Чем могут быть обусловлены некоторые странности результатов зондирования?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Дмитрий Сулимов » Пт авг 04, 2017 9:09 am

Давление в ПЖ вызывает вопросы, при таком давлении в ПЖ и ЛА должен быть стеноз лёгочной артерии, и шунт должен почти исчезнуть (мы давление в аорте и в ЛЖ не знаем) или катетер кончиком куда-то неудачно уткнулся, если это Сван-Ганц, то обычно достаточно раздуть баллон, и кривая давления "ремонтируется".
Давление в лёгочной артерии 35/34(55) это как?
Мысль про стеноз АК интересная, но я бы попробовал и с иАПФ, и с диуретиками, и с бетаблокаторами.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Пт авг 04, 2017 9:22 am

Я ужасно извиняюсь, допустил опечатку, когда переносил данные в табличку. В ЛА систолическое 95.
physio.png
physio.png (34.61 КБ) 212 просмотров
Правый желудочек:
rv.png
rv.png (841.27 КБ) 196 просмотров
Легочная артерия:
physio-pa.png
physio-pa.png (517.69 КБ) 196 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Пт авг 04, 2017 9:28 am

Дмитрий Сулимов писал(а):
Пт авг 04, 2017 9:09 am
Давление в ПЖ вызывает вопросы, при таком давлении в ПЖ и ЛА должен быть стеноз лёгочной артерии, и шунт должен почти исчезнуть (мы давление в аорте и в ЛЖ не знаем) или катетер кончиком куда-то неудачно уткнулся, если это Сван-Ганц, то обычно достаточно раздуть баллон, и кривая давления "ремонтируется".
Думаю, что такое высокое давление -- очень кратковременное, пиковое давление на высоте сброса. Дырка довольно большая, плюс пиковый градиент на аортальном клапане (около 30), при артериальном давлении во время катетеризации 105/60 мм рт. ст., давление в ЛЖ выходит больше 130 мм рт. ст.
Мысль про стеноз АК интересная, но я бы попробовал и с иАПФ, и с диуретиками, и с бетаблокаторами.
У больного довольно низкое сАД (стоя около 85 мм рт. ст.). Поэтому не стали пробовать иАПФ. Бета-блокаторы могли бы еще больше уменьшить антеградный сердечный выброс. Но согласен, что это теория, а на практике может быть по-разному. А диуретики назначили. Вот его рекомендации на момент первой выписки и направления к хирургу:
Диета с ограничением поваренной соли.
Дополнительное белковое питание (Нутридринк Протеин-компакт).
1) Варфарин 2,5 мг 3/4 таблетки в 16 ч.
2) Аспирин Кардио, 50 мг утром.
3) Верошпирон 25 мг утром.
4) Фуросемид 40 мг утром.
5) Амиодарон 200 мг утром.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тахир
Сообщения: 482
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Тахир » Пт авг 04, 2017 11:08 am

Интересные данные катетеризации. Какой был градиент ЛЖ-ПЖ на Эхо при синусовом ритме?

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя