• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 1:09 am

Мужчина 62 лет жалуется на плохую переносимость физической нагрузки, одышку в покое, в том числе по ночам.
Около 30 лет назад протезирование аортального клапана по поводу инфекционного эндокардита.
Далее обнаруживался систолический шум, при эхокардиографии выявляли ДМЖП, но кардиохирурги рекомендовали наблюдение.
После протезирования клапана редкие пароксизмы мерцательной аритмии, купировавшиеся кордароном.
Направлен к нам в больницу из другой клиники в связи с нарастанием одышки и слабости на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии, который купировать медикаментозно не удалось. Давность пароксизма около двух месяцев.

Получал на момент выписки из другой клиники: варфарин 2,5 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, беталок 12,5 мг 2 раза в сутки, кораксан 5 мг/сут, торасемид 5 мг/сут.

При осмотре в легких дыхание проводится во все отделы, немного влажных хрипов в нижних отделах. ЧД 20 в мин.
Ритм сердца неправильный, громкий систолический шум над всеми точками (больше над верхушкой), щелчки механического протеза. ЧСС 110-120 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. SpO2 95 %. Периферический пульс хорошего наполнения, дефицит пульса. Шейные вены значительно расширены. Отеков нет.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 1:15 am

Вот фрагменты его эхокардиографии, которая выявила дилатацию левого желудочка при нормальной его сократимости, сброс крови через дефект перимембранозной части межжелудочковой перегородки, увеличение левого предсердия, механический протез аортального клапана, митральную недостаточность.
1.ogg.gif
1.ogg.gif (831.16 КБ) 612 просмотров
2.ogg.gif
2.ogg.gif (531.3 КБ) 612 просмотров
4.ogg.gif
4.ogg.gif (662.48 КБ) 612 просмотров
5.ogg.gif
5.ogg.gif (849.22 КБ) 612 просмотров
6.ogg.gif
6.ogg.gif (613.96 КБ) 612 просмотров
7.ogg.gif
7.ogg.gif (673.78 КБ) 612 просмотров
8.ogg.gif
8.ogg.gif (599.12 КБ) 612 просмотров
10.ogg.gif
10.ogg.gif (527.74 КБ) 612 просмотров
mrtee1.ogg.gif
mrtee1.ogg.gif (983.18 КБ) 612 просмотров
mrtee2.ogg.gif
mrtee2.ogg.gif (528.79 КБ) 612 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 1:23 am

Продолжение эхокардиографии, некоторые измерения.
Вложения
vsd.jpg
vsd.jpg (76.83 КБ) 612 просмотров
rvsp.jpg
rvsp.jpg (75.36 КБ) 612 просмотров
pvti.jpg
pvti.jpg (87.83 КБ) 612 просмотров
pad.jpg
pad.jpg (76.6 КБ) 612 просмотров
lvti.jpg
lvti.jpg (93.17 КБ) 612 просмотров
lvotd.jpg
lvotd.jpg (71.69 КБ) 612 просмотров
avvti.jpg
avvti.jpg (89.84 КБ) 612 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 1:23 am

Вопрос, как всегда, какая будет правильная ближайшая и отдаленная тактика?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тахир
Сообщения: 483
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Тахир » Ср авг 02, 2017 10:00 am

Ближайшая тактика: Восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСС.
Как выглядет НПВ?
Судя по форме спектра PW, легочной гипертензии нет. Или это не так?

Тахир
Сообщения: 483
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Тахир » Ср авг 02, 2017 10:29 am

Зачем больному с МА назначали кораксан?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 12:07 pm

НПВ расширена, но не резко. Легочной гипертензии, действительно, нет.
Кораксан (ивабрадин) был назначен в другой клинике. Так часто делают, но смысла я в этом не вижу никакого: ивабрадин действует на синусовый узел, который при мерцательной аритмии молчит.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение nikolan70 » Ср авг 02, 2017 1:07 pm

Тахир писал(а):
Ср авг 02, 2017 10:29 am
Зачем больному с МА назначали кораксан?
Сейчас появились исследования, где ивабрадин помогает достичь контроль ритма у больных с тахи ФП не снижая САД, возможно опирались на это.

http://www.internationaljournalofcardio ... mobileUi=1

http://www.sciencedirect.com/science/ar ... via%3Dihub
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение nikolan70 » Ср авг 02, 2017 1:30 pm

Согласен с Тахиром, достичь нормосистолии. Правые выглядят расширенными и МЖП уплощенной, если на приемлимой чсс это не изменится, то дальше тактику определит МН, если она значимая, есть смысл в реоперации с коррекцией ДМЖП и пластикой МК (и возможно лабиринт), если митральная "уйдет" на нормосистолии, но останется дилатация правых думаю есть смысл в окклюдере, если он технически возможен. Ну а если все норммлизуется, то контроль ритма/частоты и профилактика ИЭ.

Еще мне не нравиться флотирующий фрагмент в области дефекта, но скорее это створка ТК попадает чем вегетация
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 1:42 pm

По ивабрадину данные очень интересные, спасибо!
Как мне кажется, в этой ситуации стоит попытаться восстановить синусовый ритм.

А требует ли сам по себе ДМЖП закрытия (без учета мерцательной аритмии и митральной недостаточности)?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение nikolan70 » Ср авг 02, 2017 3:53 pm

AOkhotin писал(а):
Ср авг 02, 2017 1:42 pm
А требует ли сам по себе ДМЖП закрытия (без учета мерцательной аритмии и митральной недостаточности)?
Мне трудно ответить (трудно абстрагироваться от аритмической хсн), попробую порассуждать. Хотя УО - 60+ на тахисистолии и наличии двух "утечек" сам по себе намекает на объемную перегрузку, все же нужны размеры. Если увеличение ЛП (возможно и ЛЖ) интерпретировать как перегрузку объемом и как следствие ФП, то скорее да. Увеличение ПЖ удел все же ДМПП и т.п., но по приденным картинкам правые камеры мне кажутся увеличенными и МЖП уплощенной, что может говорить о перегузке объемом, плюс расширение НПВ и ШВ, может говорить о повышенном диастолическом давлении в ПЖ (надеюсь тут без констрикции обощлось))). Если все так, дефект требует закрытия на мой взгляд.
С уважением, Жуковский Николай.

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение Дмитрий Сулимов » Ср авг 02, 2017 8:32 pm

Какой-то знакомый анамнез, поэтому не стал сразу комментировать.
Я не очень уверен, можно ли верить измерению pw-Doppler при так высоко расположенном дефекте? Можно ли быть уверенным в том, что мы только поток в аорту измеряем?
Я бы измерил шунт ещё каким-нибудь способом.
Кстати, можно ли адекватно рассчитать шунт при помощи размеров дефекта и cw-doppler?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Ср авг 02, 2017 9:54 pm

nikolan70 писал(а):
Ср авг 02, 2017 3:53 pm
Хотя УО - 60+ на тахисистолии и наличии двух "утечек" сам по себе намекает на объемную перегрузку, все же нужны размеры. Если увеличение ЛП (возможно и ЛЖ) интерпретировать как перегрузку объемом и как следствие ФП, то скорее да. Увеличение ПЖ удел все же ДМПП и т.п., но по приденным картинкам правые камеры мне кажутся увеличенными и МЖП уплощенной, что может говорить о перегузке объемом, плюс расширение НПВ и ШВ, может говорить о повышенном диастолическом давлении в ПЖ (надеюсь тут без констрикции обощлось))). Если все так, дефект требует закрытия на мой взгляд.
На синусовом ритме, после кардиоверсии, КДО около 200 мл, ФВ ЛЖ около 60-65%, митральная недостаточность, как мне кажется, вторичная и не очень тяжелая (сама по себе хирургии не требующая).
Дмитрий Сулимов писал(а):
Ср авг 02, 2017 8:32 pm
Какой-то знакомый анамнез, поэтому не стал сразу комментировать.
...
Кстати, можно ли адекватно рассчитать шунт при помощи размеров дефекта и cw-doppler?
Да, это тот самый пациент. С измерением шунта по допплеру через дефект трудность заключается в том, что дефект, скорее всего, очень неправильной формы, и трудно расчитать его площадь.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение nikolan70 » Чт авг 03, 2017 4:24 am

AOkhotin писал(а):
Ср авг 02, 2017 9:54 pm
На синусовом ритме, после кардиоверсии, КДО около 200 мл, ФВ ЛЖ около 60-65%, митральная недостаточность, как мне кажется, вторичная и не очень тяжелая (сама по себе хирургии не требующая)

Если пациент не атлет с ППТ 2,6 , то объем ЛЖ говорит за себя. Я бы предпочел окклюдер, при технической возможности, если "большая" хирургия то наверное с репротезированием АК (хоть это и off lable, все же протезу 30 лет ), вмешиваться ли на МК и "лабиринт," думаю в зависимости от времени ИК и операции в целом, пусть решают операторы.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК

Сообщение AOkhotin » Чт авг 03, 2017 11:29 am

Нет, больной совсем не атлет, ППТ 1,77 м2.
Больному была проведена чреспищеводная эхокардиография и электрическая кардиоверсия. Состояние улучшилось: переносимость физической нагрузки выросла. В целом, надо сказать, его клиническая картина была в большей степени была характерна, как мне кажется, не для застоя по малому кругу, а для малого сердечного выброса: слабость, усиливающаяся при ходьбе, невысокое АД.

Поскольку кейс запланирован немного и в качестве учебного, выложу заодно и ушко левого предсердия и спектр скорости в нем. Скорость высокая, что указывается на низкий риск тромбообразования и на высокую вероятность восстановления и удержания синусового ритма.
Вложения
laa1.ogg.gif
laa1.ogg.gif (1.05 МБ) 460 просмотров
laa3.ogg.gif
laa3.ogg.gif (1.19 МБ) 460 просмотров
teespeed.jpg
teespeed.jpg (78.78 КБ) 460 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость