Каскады – бассейны …

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Достаточно молодой (46 лет) социально и физически активный мужчина месяц назад поступил в кардиологическое отделение по СМП.
ГБ, СД нет.
Клинический диагноз «ИБС: острый нижний мелкоочаговый инфаркт». При поступлении - боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. ЭКГ – «признаки ишемических нарушений кровотока по передне-боковой стенке». ЭхоКГ при поступлении не выполнялась. Тропонин при поступлении 1,8нг\мл, на следующий день 0,73 нг\мл. Коронарография: «правый тип кровоснабжения. Стеноз средней\3 огибающей артерии, стеноз (бифуркационный) средней\3 около 60% и 70%. Стеноз средней\3 правой коронарной артерии около 40%». Выписан с улучшением, жалоб нет.
Для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения рекомендована повторная консультация рентгеноэндоваскулярного хирурга после выполнения Стресс ЭхоКГ.
После выписки при ЭхоКГ амбулаторно сегментарных нарушений сократимости визуально не определялось, ФВ была в норме.
Вложения
PLAX после ИМ.mp4
(374.27 КБ) 3733 скачивания
A4C после ИМ.mp4
(389.72 КБ) 3740 скачиваний
А2С после ИМ.mp4
(364.17 КБ) 3732 скачивания
Последний раз редактировалось Неофит Пн июл 17, 2017 3:00 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Но при нормальной визуально картине в В-режиме можно было придраться к ГСС миокарда ЛЖ (он на нижней границе) и изменениям продольного сегментарного стрейна. Так отмечалось снижение величин стрейна в базальных заднем и нижне-перегородочном сегментах, средних нижне-боковом и нижнем сегментах, а также - в среднем переднем (?) сегменте (что, как и в боковом, мы расценили отчасти за счет эффекта артефакта реверберации). В базальных заднем и нижнем сегментах при этом отмечался значимый (патологический) феномен PSS.
(Кстати, графики также хорошо иллюстрируют возможные источники ошибок измерений, если не проверять адекватность автоматического тайминга фаз цикла. В частности, в Qlab именно по А3С программа назначает условный момент закрытия аортального клапана - АVC, т.е. определяет конец систолы, выбирая окончание систолы по кадру с минимальной площадью сечения полости жеудочка. Но у нашего пациента именно в сегментах А3С максимальный стрейн определялся существенно позже конечного систолического стрейна, что ведет к неправильному вычислению AVC (позже реального, что видно по каналу ЭКГ).
Вложения
ГСС после ИМ.jpg
ГСС после ИМ.jpg (92.68 КБ) 6540 просмотров
A3C.jpg
A3C.jpg (217.69 КБ) 6540 просмотров
A2C.jpg
A2C.jpg (230.23 КБ) 6540 просмотров
A4C.jpg
A4C.jpg (229.62 КБ) 6540 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб июл 15, 2017 11:30 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Еще через неделю после этого в нашем отделении выполнена мультипараметрическая СтрессЭхоКГ, включавшая в себя обычный визуальный скоринг сегментарной кинетики стенок, а также оценку динамики продольного сегментарного и глобального стрейна (по отслеживанию смещения спеклов) и качественную оценку перфузии миокарда на фоне гиперемии.
К моменту выполнения эхо стресс теста визуально по сократимости по-прежнему не к чему придраться. Но ГСС левого желудочка чуть чуть вырос, также выросли значения сегментарного стрейна в базальных нижних и перегородочных сегментах (при этом сохранялось относительное снижение величин в средних) и «ушел» значимый PSS в них.
Протокол нагрузки: в\в раствор дипиридамола 0.84 мг\кг за 6 мин, атропин 1мг. Облигатный антидот - раствор эуфиллина 2,4% 10мл. Достигнута max ЧСС 132 в мин. Во время исследования жалоб не было, существенных изменений ЭКГ графики тоже не отмечалось. При визуальной оценке кинетики на пике нагрузки - востановлении отмечался кратковременный гипокинез в среднем сегменте боковой стенки (сомнительный) и отсутствие значимого прироста степени утолщения в базальном сегменте нижней стенки. Отмечался слабый прирост ФВ по Simpson. Заключение: 1) стресс индуцированных нарушений сегментарной сократимости не выявлено.
При оценке стрейна на нагрузку:
ГСС без прироста , но и значимого ухудшения величин сегментарного стрейна (или показательных стресс-индуцированных изменений кривых деформации) на нагрузку не определялось (хотя в отдельных сегментах пики стрейна сместились за границу AVC, однако значимый PSS в них не развился).
Вложения
A3C base.jpg
A3C base.jpg (207.98 КБ) 6536 просмотров
перед.jpg
перед.jpg (87.23 КБ) 6536 просмотров
A3C peak.jpg
A3C peak.jpg (202.66 КБ) 6536 просмотров
пик.jpg
пик.jpg (85.61 КБ) 6536 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб июл 15, 2017 11:02 pm, всего редактировалось 10 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Однако есть вот такая динамика картины перфузии миокарда (см. ниже), с несколько «неожиданными» признаками стресс-индуцированной гипоперфузии и в «другом» бассейне
Уважаемые коллеги, как трактовать выявленные изменения, что посоветовать клиницистам и эндоваскулярным хирургам в плане ведения (лезть – не лезть?)
Последний раз редактировалось Неофит Вс июл 16, 2017 8:39 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Перфузия в А4С в покое, на фоне гиперемии (индуицированной дипиридамолом) и в периоде восстановления. Режим "разрушение - насыщение"
Вложения
base.mp4
(3.01 МБ) 3721 скачивание
peak 1.mp4
(1.98 МБ) 3723 скачивания
восстановление.mp4
(1.3 МБ) 3716 скачиваний
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение AOkhotin »

Можно ли посмотреть ангиограммы? И почему сразу не было проведено стентирование?
Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта? Что значит "изменеия передней стенки" на ЭКГ (можно ли ее посмотреть)?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

ЭКГ при госпитализации у меня нет (и не видел), есть только описание в выписке, которая на руках и которую я дословно цитирую.
ЭКГ есть текущая. которая практически не менялась (за исключением ЧСС) при стресс тесте.
Есть КАГ.

Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта?
Не знаю )

"И почему сразу не было проведено стентирование?"

Сложно сказать, наверное не любят бифуркационные стенозы, возможно также были сомнения и не стыковки топики ишемии и участков поражений коронарного русла, значимости выявленных изменений.

Спасибо за интерес к случаю (а то уже подумал, может опять не тот формат, или все всем понятно и это обычная рутина).
Мне случай показался интересным в плане оценки возможностей и значимости разных эхокардиографических режимов при ИБС, а также - нередких проблем оценки разной функциональной значимости поражений коронаров, клинической привязки и интерпретации полученных данных инструментальной диагностики (в чем мне и совет кстати нужен).
Вложения
Кардиограмма.jpg
(1.44 МБ) 0 скачиваний
002.jpg
(1.05 МБ) 0 скачиваний
003.jpg
(931.77 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Пн июл 17, 2017 4:43 pm, всего редактировалось 5 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Кадры КАГ ниже (если нужны клипы, напишите какие позиции - вывешу)
Вложения
4.jpg
4.jpg (152.33 КБ) 6436 просмотров
3.jpg
3.jpg (156.32 КБ) 6436 просмотров
2.jpg
2.jpg (151.85 КБ) 6436 просмотров
1.jpg
1.jpg (150.8 КБ) 6436 просмотров
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение AOkhotin »

Картинки красивые, но как влияют на тактику неясно (мне по крайней мере). Сейчас у больного нет нестабильности, нет находок высокого риска при стресс-тесте, значит аспирин, клопидогрель, статин, ±бета-блокатор.
Мне кажется, что имеет смысл сначала делать стресс-тест, а потом коронарную ангиографию. А если сразу делать коронарную ангиографию, как больному выского риска или по ранней инвазивной стратегии, то надо было поставить стент в огибающую и дальше не мучиться стресс-тестами.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Вопрос о выборе адекватной стратегии эндоваскулярных диагностических и лечебных мерояприятий у пациентов с ОКС этой категории – не ко мне, КАГ выполнялось в скоропомощной городской больнице и решения принимались там.
А вот по поводу целесообразности стресс теста у больного я бы по итогу не был столь категоричен. Хотя бы потому, что озвученный Вами (отнюдь не бесспорный) вывод: «нет находок высокого риска при стресс-тесте» - это результат и информация, которой до стресс теста не было. И дело не в красивых картинках (хотя для меня, как радиолога, это комплимент), и даже не в том, что несомненные нарушения перфузии миокарда выявляются и в бассейне с сохранным эпикардиальным руслом (а значит не факт, что и сразу выполненное стентирование огибающей избавило бы пациента от дальнейшего риска). Выявление стресс индуцированной гипоперфузии (независимо от её генеза и варианта) любым методом лучевой диагностики имеет важное прогностическое значение. А то что эхокардиографическая оценка перфузии – это валидный и информативный метод, подтверждено достаточно большим количеством исследований.
Например - Comparative Prediction of Cardiac Events by Wall Motion, Wall Motion Plus Coronary Flow Reserve, or Myocardial Perfusion Analysis
http://www.imaging.onlinejacc.org/conte ... 1.full.pdf
Последний раз редактировалось Неофит Вт июл 18, 2017 12:55 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Pyankov Vasily »

Какой протокол визуализирующего стресс-теста использовался? Что из лекарств получает сейчас пациент и что он получал в день и за 72 часа до проведения стресс-теста?
Вложения
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (95.4 КБ) 6371 просмотр
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Получал все, назначенное при выписке, что практически совпадает с рекомендованным Артемием Никитичем. Перед исследованием отменялся бета блокатор, как обычно были рекомендации избегать ксантин содержащие продукты и тд
Протокол - тот что настойчиво пропагандирует проф. Никола Гайбацци, плюс используем и оценку стрейна, когда это возможно
Вложения
ПРОТОКОЛ.png
(386.32 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Pyankov Vasily »

Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (239.7 КБ) 6365 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Спасибо
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 716
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит »

Еще о значимости красивых картинок, иллюстрация из другой статьи - Prognostic Value of High-Dose Dipyridamole Stress Myocardial Contrast Perfusion Echocardiography Circulation. 2012;126:1217-1224
Вложения
F5.large.jpg
(78.27 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр
Ответить