Страница 1 из 2

Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 15, 2017 9:25 pm
Неофит
Достаточно молодой (46 лет) социально и физически активный мужчина месяц назад поступил в кардиологическое отделение по СМП.
ГБ, СД нет.
Клинический диагноз «ИБС: острый нижний мелкоочаговый инфаркт». При поступлении - боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. ЭКГ – «признаки ишемических нарушений кровотока по передне-боковой стенке». ЭхоКГ при поступлении не выполнялась. Тропонин при поступлении 1,8нг\мл, на следующий день 0,73 нг\мл. Коронарография: «правый тип кровоснабжения. Стеноз средней\3 огибающей артерии, стеноз (бифуркационный) средней\3 около 60% и 70%. Стеноз средней\3 правой коронарной артерии около 40%». Выписан с улучшением, жалоб нет.
Для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения рекомендована повторная консультация рентгеноэндоваскулярного хирурга после выполнения Стресс ЭхоКГ.
После выписки при ЭхоКГ амбулаторно сегментарных нарушений сократимости визуально не определялось, ФВ была в норме.

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 15, 2017 9:29 pm
Неофит
Но при нормальной визуально картине в В-режиме можно было придраться к ГСС миокарда ЛЖ (он на нижней границе) и изменениям продольного сегментарного стрейна. Так отмечалось снижение величин стрейна в базальных заднем и нижне-перегородочном сегментах, средних нижне-боковом и нижнем сегментах, а также - в среднем переднем (?) сегменте (что, как и в боковом, мы расценили отчасти за счет эффекта артефакта реверберации). В базальных заднем и нижнем сегментах при этом отмечался значимый (патологический) феномен PSS.
(Кстати, графики также хорошо иллюстрируют возможные источники ошибок измерений, если не проверять адекватность автоматического тайминга фаз цикла. В частности, в Qlab именно по А3С программа назначает условный момент закрытия аортального клапана - АVC, т.е. определяет конец систолы, выбирая окончание систолы по кадру с минимальной площадью сечения полости жеудочка. Но у нашего пациента именно в сегментах А3С максимальный стрейн определялся существенно позже конечного систолического стрейна, что ведет к неправильному вычислению AVC (позже реального, что видно по каналу ЭКГ).

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 15, 2017 9:36 pm
Неофит
Еще через неделю после этого в нашем отделении выполнена мультипараметрическая СтрессЭхоКГ, включавшая в себя обычный визуальный скоринг сегментарной кинетики стенок, а также оценку динамики продольного сегментарного и глобального стрейна (по отслеживанию смещения спеклов) и качественную оценку перфузии миокарда на фоне гиперемии.
К моменту выполнения эхо стресс теста визуально по сократимости по-прежнему не к чему придраться. Но ГСС левого желудочка чуть чуть вырос, также выросли значения сегментарного стрейна в базальных нижних и перегородочных сегментах (при этом сохранялось относительное снижение величин в средних) и «ушел» значимый PSS в них.
Протокол нагрузки: в\в раствор дипиридамола 0.84 мг\кг за 6 мин, атропин 1мг. Облигатный антидот - раствор эуфиллина 2,4% 10мл. Достигнута max ЧСС 132 в мин. Во время исследования жалоб не было, существенных изменений ЭКГ графики тоже не отмечалось. При визуальной оценке кинетики на пике нагрузки - востановлении отмечался кратковременный гипокинез в среднем сегменте боковой стенки (сомнительный) и отсутствие значимого прироста степени утолщения в базальном сегменте нижней стенки. Отмечался слабый прирост ФВ по Simpson. Заключение: 1) стресс индуцированных нарушений сегментарной сократимости не выявлено.
При оценке стрейна на нагрузку:
ГСС без прироста , но и значимого ухудшения величин сегментарного стрейна (или показательных стресс-индуцированных изменений кривых деформации) на нагрузку не определялось (хотя в отдельных сегментах пики стрейна сместились за границу AVC, однако значимый PSS в них не развился).

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 15, 2017 9:48 pm
Неофит
Однако есть вот такая динамика картины перфузии миокарда (см. ниже), с несколько «неожиданными» признаками стресс-индуцированной гипоперфузии и в «другом» бассейне
Уважаемые коллеги, как трактовать выявленные изменения, что посоветовать клиницистам и эндоваскулярным хирургам в плане ведения (лезть – не лезть?)

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 15, 2017 9:53 pm
Неофит
Перфузия в А4С в покое, на фоне гиперемии (индуицированной дипиридамолом) и в периоде восстановления. Режим "разрушение - насыщение"

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вс июл 16, 2017 10:21 pm
AOkhotin
Можно ли посмотреть ангиограммы? И почему сразу не было проведено стентирование?
Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта? Что значит "изменеия передней стенки" на ЭКГ (можно ли ее посмотреть)?

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Пн июл 17, 2017 10:05 am
Неофит
ЭКГ при госпитализации у меня нет (и не видел), есть только описание в выписке, которая на руках и которую я дословно цитирую.
ЭКГ есть текущая. которая практически не менялась (за исключением ЧСС) при стресс тесте.
Есть КАГ.

Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта?
Не знаю )

"И почему сразу не было проведено стентирование?"

Сложно сказать, наверное не любят бифуркационные стенозы, возможно также были сомнения и не стыковки топики ишемии и участков поражений коронарного русла, значимости выявленных изменений.

Спасибо за интерес к случаю (а то уже подумал, может опять не тот формат, или все всем понятно и это обычная рутина).
Мне случай показался интересным в плане оценки возможностей и значимости разных эхокардиографических режимов при ИБС, а также - нередких проблем оценки разной функциональной значимости поражений коронаров, клинической привязки и интерпретации полученных данных инструментальной диагностики (в чем мне и совет кстати нужен).

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Пн июл 17, 2017 10:10 am
Неофит
Кадры КАГ ниже (если нужны клипы, напишите какие позиции - вывешу)

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Пн июл 17, 2017 10:04 pm
AOkhotin
Картинки красивые, но как влияют на тактику неясно (мне по крайней мере). Сейчас у больного нет нестабильности, нет находок высокого риска при стресс-тесте, значит аспирин, клопидогрель, статин, ±бета-блокатор.
Мне кажется, что имеет смысл сначала делать стресс-тест, а потом коронарную ангиографию. А если сразу делать коронарную ангиографию, как больному выского риска или по ранней инвазивной стратегии, то надо было поставить стент в огибающую и дальше не мучиться стресс-тестами.

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вт июл 18, 2017 12:11 am
Неофит
Вопрос о выборе адекватной стратегии эндоваскулярных диагностических и лечебных мерояприятий у пациентов с ОКС этой категории – не ко мне, КАГ выполнялось в скоропомощной городской больнице и решения принимались там.
А вот по поводу целесообразности стресс теста у больного я бы по итогу не был столь категоричен. Хотя бы потому, что озвученный Вами (отнюдь не бесспорный) вывод: «нет находок высокого риска при стресс-тесте» - это результат и информация, которой до стресс теста не было. И дело не в красивых картинках (хотя для меня, как радиолога, это комплимент), и даже не в том, что несомненные нарушения перфузии миокарда выявляются и в бассейне с сохранным эпикардиальным руслом (а значит не факт, что и сразу выполненное стентирование огибающей избавило бы пациента от дальнейшего риска). Выявление стресс индуцированной гипоперфузии (независимо от её генеза и варианта) любым методом лучевой диагностики имеет важное прогностическое значение. А то что эхокардиографическая оценка перфузии – это валидный и информативный метод, подтверждено достаточно большим количеством исследований.
Например - Comparative Prediction of Cardiac Events by Wall Motion, Wall Motion Plus Coronary Flow Reserve, or Myocardial Perfusion Analysis
http://www.imaging.onlinejacc.org/conte ... 1.full.pdf

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вт июл 18, 2017 12:23 am
Pyankov Vasily
Какой протокол визуализирующего стресс-теста использовался? Что из лекарств получает сейчас пациент и что он получал в день и за 72 часа до проведения стресс-теста?

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вт июл 18, 2017 12:34 am
Неофит
Получал все, назначенное при выписке, что практически совпадает с рекомендованным Артемием Никитичем. Перед исследованием отменялся бета блокатор, как обычно были рекомендации избегать ксантин содержащие продукты и тд
Протокол - тот что настойчиво пропагандирует проф. Никола Гайбацци, плюс используем и оценку стрейна, когда это возможно

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вт июл 18, 2017 12:41 am
Pyankov Vasily
Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (239.7 КБ) 6384 просмотра

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Вт июл 18, 2017 12:53 am
Неофит
Спасибо

Re: Каскады – бассейны …

Добавлено: Сб июл 22, 2017 9:30 pm
Неофит
Еще о значимости красивых картинок, иллюстрация из другой статьи - Prognostic Value of High-Dose Dipyridamole Stress Myocardial Contrast Perfusion Echocardiography Circulation. 2012;126:1217-1224