• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Каскады – бассейны …

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 15, 2017 9:25 pm

Достаточно молодой (46 лет) социально и физически активный мужчина месяц назад поступил в кардиологическое отделение по СМП.
ГБ, СД нет.
Клинический диагноз «ИБС: острый нижний мелкоочаговый инфаркт». При поступлении - боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. ЭКГ – «признаки ишемических нарушений кровотока по передне-боковой стенке». ЭхоКГ при поступлении не выполнялась. Тропонин при поступлении 1,8нг\мл, на следующий день 0,73 нг\мл. Коронарография: «правый тип кровоснабжения. Стеноз средней\3 огибающей артерии, стеноз (бифуркационный) средней\3 около 60% и 70%. Стеноз средней\3 правой коронарной артерии около 40%». Выписан с улучшением, жалоб нет.
Для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения рекомендована повторная консультация рентгеноэндоваскулярного хирурга после выполнения Стресс ЭхоКГ.
После выписки при ЭхоКГ амбулаторно сегментарных нарушений сократимости визуально не определялось, ФВ была в норме.
Вложения

PLAX после ИМ.swf [ 2.84 МБ | 436 просмотров ]

A4C после ИМ.swf [ 2.82 МБ | 436 просмотров ]

А2С после ИМ.swf [ 2.66 МБ | 436 просмотров ]

Последний раз редактировалось Неофит Пн июл 17, 2017 3:00 pm, всего редактировалось 3 раза.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 15, 2017 9:29 pm

Но при нормальной визуально картине в В-режиме можно было придраться к ГСС миокарда ЛЖ (он на нижней границе) и изменениям продольного сегментарного стрейна. Так отмечалось снижение величин стрейна в базальных заднем и нижне-перегородочном сегментах, средних нижне-боковом и нижнем сегментах, а также - в среднем переднем (?) сегменте (что, как и в боковом, мы расценили отчасти за счет эффекта артефакта реверберации). В базальных заднем и нижнем сегментах при этом отмечался значимый (патологический) феномен PSS.
(Кстати, графики также хорошо иллюстрируют возможные источники ошибок измерений, если не проверять адекватность автоматического тайминга фаз цикла. В частности, в Qlab именно по А3С программа назначает условный момент закрытия аортального клапана - АVC, т.е. определяет конец систолы, выбирая окончание систолы по кадру с минимальной площадью сечения полости жеудочка. Но у нашего пациента именно в сегментах А3С максимальный стрейн определялся существенно позже конечного систолического стрейна, что ведет к неправильному вычислению AVC (позже реального, что видно по каналу ЭКГ).
Вложения
ГСС после ИМ.jpg
ГСС после ИМ.jpg (92.68 КБ) 435 просмотров
A3C.jpg
A3C.jpg (217.69 КБ) 435 просмотров
A2C.jpg
A2C.jpg (230.23 КБ) 435 просмотров
A4C.jpg
A4C.jpg (229.62 КБ) 435 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб июл 15, 2017 11:30 pm, всего редактировалось 3 раза.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 15, 2017 9:36 pm

Еще через неделю после этого в нашем отделении выполнена мультипараметрическая СтрессЭхоКГ, включавшая в себя обычный визуальный скоринг сегментарной кинетики стенок, а также оценку динамики продольного сегментарного и глобального стрейна (по отслеживанию смещения спеклов) и качественную оценку перфузии миокарда на фоне гиперемии.
К моменту выполнения эхо стресс теста визуально по сократимости по-прежнему не к чему придраться. Но ГСС левого желудочка чуть чуть вырос, также выросли значения сегментарного стрейна в базальных нижних и перегородочных сегментах (при этом сохранялось относительное снижение величин в средних) и «ушел» значимый PSS в них.
Протокол нагрузки: в\в раствор дипиридамола 0.84 мг\кг за 6 мин, атропин 1мг. Облигатный антидот - раствор эуфиллина 2,4% 10мл. Достигнута max ЧСС 132 в мин. Во время исследования жалоб не было, существенных изменений ЭКГ графики тоже не отмечалось. При визуальной оценке кинетики на пике нагрузки - востановлении отмечался кратковременный гипокинез в среднем сегменте боковой стенки (сомнительный) и отсутствие значимого прироста степени утолщения в базальном сегменте нижней стенки. Отмечался слабый прирост ФВ по Simpson. Заключение: 1) стресс индуцированных нарушений сегментарной сократимости не выявлено.
При оценке стрейна на нагрузку:
ГСС без прироста , но и значимого ухудшения величин сегментарного стрейна (или показательных стресс-индуцированных изменений кривых деформации) на нагрузку не определялось (хотя в отдельных сегментах пики стрейна сместились за границу AVC, однако значимый PSS в них не развился).
Вложения
A3C base.jpg
A3C base.jpg (207.98 КБ) 431 просмотр
перед.jpg
перед.jpg (87.23 КБ) 431 просмотр
A3C peak.jpg
A3C peak.jpg (202.66 КБ) 431 просмотр
пик.jpg
пик.jpg (85.61 КБ) 431 просмотр
Последний раз редактировалось Неофит Сб июл 15, 2017 11:02 pm, всего редактировалось 10 раз.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 15, 2017 9:48 pm

Однако есть вот такая динамика картины перфузии миокарда (см. ниже), с несколько «неожиданными» признаками стресс-индуцированной гипоперфузии и в «другом» бассейне
Уважаемые коллеги, как трактовать выявленные изменения, что посоветовать клиницистам и эндоваскулярным хирургам в плане ведения (лезть – не лезть?)
Последний раз редактировалось Неофит Вс июл 16, 2017 8:39 am, всего редактировалось 3 раза.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 15, 2017 9:53 pm

Перфузия в А4С в покое, на фоне гиперемии (индуицированной дипиридамолом) и в периоде восстановления. Режим "разрушение - насыщение"
Вложения

base.swf [ 3.48 МБ | 427 просмотров ]

peak 1.swf [ 2.26 МБ | 427 просмотров ]

восстановление.swf [ 1.59 МБ | 427 просмотров ]


AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение AOkhotin » Вс июл 16, 2017 10:21 pm

Можно ли посмотреть ангиограммы? И почему сразу не было проведено стентирование?
Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта? Что значит "изменеия передней стенки" на ЭКГ (можно ли ее посмотреть)?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Пн июл 17, 2017 10:05 am

ЭКГ при госпитализации у меня нет (и не видел), есть только описание в выписке, которая на руках и которую я дословно цитирую.
ЭКГ есть текущая. которая практически не менялась (за исключением ЧСС) при стресс тесте.
Есть КАГ.

Почему поставлен диагноз нижнего инфаркта?
Не знаю )

"И почему сразу не было проведено стентирование?"

Сложно сказать, наверное не любят бифуркационные стенозы, возможно также были сомнения и не стыковки топики ишемии и участков поражений коронарного русла, значимости выявленных изменений.

Спасибо за интерес к случаю (а то уже подумал, может опять не тот формат, или все всем понятно и это обычная рутина).
Мне случай показался интересным в плане оценки возможностей и значимости разных эхокардиографических режимов при ИБС, а также - нередких проблем оценки разной функциональной значимости поражений коронаров, клинической привязки и интерпретации полученных данных инструментальной диагностики (в чем мне и совет кстати нужен).
Вложения
Кардиограмма.jpg
(1.44 МБ) 0 скачиваний
002.jpg
(1.05 МБ) 0 скачиваний
003.jpg
(931.77 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Пн июл 17, 2017 4:43 pm, всего редактировалось 5 раз.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Пн июл 17, 2017 10:10 am

Кадры КАГ ниже (если нужны клипы, напишите какие позиции - вывешу)
Вложения
4.jpg
4.jpg (152.33 КБ) 331 просмотр
3.jpg
3.jpg (156.32 КБ) 331 просмотр
2.jpg
2.jpg (151.85 КБ) 331 просмотр
1.jpg
1.jpg (150.8 КБ) 331 просмотр

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение AOkhotin » Пн июл 17, 2017 10:04 pm

Картинки красивые, но как влияют на тактику неясно (мне по крайней мере). Сейчас у больного нет нестабильности, нет находок высокого риска при стресс-тесте, значит аспирин, клопидогрель, статин, ±бета-блокатор.
Мне кажется, что имеет смысл сначала делать стресс-тест, а потом коронарную ангиографию. А если сразу делать коронарную ангиографию, как больному выского риска или по ранней инвазивной стратегии, то надо было поставить стент в огибающую и дальше не мучиться стресс-тестами.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Вт июл 18, 2017 12:11 am

Вопрос о выборе адекватной стратегии эндоваскулярных диагностических и лечебных мерояприятий у пациентов с ОКС этой категории – не ко мне, КАГ выполнялось в скоропомощной городской больнице и решения принимались там.
А вот по поводу целесообразности стресс теста у больного я бы по итогу не был столь категоричен. Хотя бы потому, что озвученный Вами (отнюдь не бесспорный) вывод: «нет находок высокого риска при стресс-тесте» - это результат и информация, которой до стресс теста не было. И дело не в красивых картинках (хотя для меня, как радиолога, это комплимент), и даже не в том, что несомненные нарушения перфузии миокарда выявляются и в бассейне с сохранным эпикардиальным руслом (а значит не факт, что и сразу выполненное стентирование огибающей избавило бы пациента от дальнейшего риска). Выявление стресс индуцированной гипоперфузии (независимо от её генеза и варианта) любым методом лучевой диагностики имеет важное прогностическое значение. А то что эхокардиографическая оценка перфузии – это валидный и информативный метод, подтверждено достаточно большим количеством исследований.
Например - Comparative Prediction of Cardiac Events by Wall Motion, Wall Motion Plus Coronary Flow Reserve, or Myocardial Perfusion Analysis
http://www.imaging.onlinejacc.org/conte ... 1.full.pdf
Последний раз редактировалось Неофит Вт июл 18, 2017 12:55 am, всего редактировалось 2 раза.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3473
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 18, 2017 12:23 am

Какой протокол визуализирующего стресс-теста использовался? Что из лекарств получает сейчас пациент и что он получал в день и за 72 часа до проведения стресс-теста?
Вложения
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (95.4 КБ) 266 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Вт июл 18, 2017 12:34 am

Получал все, назначенное при выписке, что практически совпадает с рекомендованным Артемием Никитичем. Перед исследованием отменялся бета блокатор, как обычно были рекомендации избегать ксантин содержащие продукты и тд
Протокол - тот что настойчиво пропагандирует проф. Никола Гайбацци, плюс используем и оценку стрейна, когда это возможно
Вложения
ПРОТОКОЛ.png
(386.32 КБ) 0 скачиваний

Pyankov Vasily
Сообщения: 3473
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 18, 2017 12:41 am

Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (239.7 КБ) 260 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Вт июл 18, 2017 12:53 am

Спасибо

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Каскады – бассейны …

Сообщение Неофит » Сб июл 22, 2017 9:30 pm

Еще о значимости красивых картинок, иллюстрация из другой статьи - Prognostic Value of High-Dose Dipyridamole Stress Myocardial Contrast Perfusion Echocardiography Circulation. 2012;126:1217-1224
Вложения
F5.large.jpg
(78.27 КБ) 0 скачиваний

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя