• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Брадикардия: как лечить (или как лечили)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Что делать в отдаленной перспективе?

Ничего (наблюдать)
2
18%
Постоянный ЭКС
9
82%
РЧА
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 11

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Брадикардия: как лечить (или как лечили)

Сообщение AOkhotin » Пн май 29, 2017 10:03 pm

Мужчина 70 лет, страдающий пароксизмальной формой трепетания предсердия, обратился со слабостью и предобморочными состояниями в течение нескольких дней. Получает дикгоксин 250 мкг/сут, конкор 10 мг/сут, варфарин. При осмотре в сознании, слабый, ЧСС 20-30 в мин, АД 130/0 мм рт. ст. В остальном без существенных особенностей.
ЭКГ вот такая. Какова ближайшая и дальнейшая тактика?
Вложения
ecg-2s.jpg
ecg-2s.jpg (481.28 КБ) 501 просмотр
ecg-1s.jpg
ecg-1s.jpg (487.31 КБ) 501 просмотр
Последний раз редактировалось AOkhotin Ср май 31, 2017 11:39 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дато Бикбаев
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Сообщение Дато Бикбаев » Вт май 30, 2017 12:15 pm

Здравствуйте. А тошноты, рвоты нет? Похоже на передозировку дигоксина. Я бы отменил конкор и дигоксин. Если есть возможность направил к кому-нибуть кто умеет ставить временные ЭКС. Проверил бы тропонин. И ждал что с пациентом будет дальше. Если все нормализовалось тогда дальше бы решал что делать с параксизмами (абляция, пропанорм, амиодарон), но дигоксин не стал бы назначать, на сколько знаю его есть смысл назначать только при постоянной ФП, а не при параксизмальной.

Дато Бикбаев
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Сообщение Дато Бикбаев » Вт май 30, 2017 12:19 pm

Еще кажется по ЭКГ есть местами з.Р . Это АВ блокада с слабостью синусового узла чередуются что-ли?

Marina Skorbatch
Сообщения: 1
Зарегистрирован: Вт апр 04, 2017 1:40 am
Откуда: Дубна

Сообщение Marina Skorbatch » Вт май 30, 2017 8:14 pm

Мне кажется это больше похоже на СССУ с сино-атриальной блокадой, что кажется не очень типично для гликозидной интоксикации. Но я бы первым делом отменила дигоксин и конкор, проверила бы реакцию на атропин, если без ответа, то допамин, если без ответа, то временный ЭКС (то есть относилась бы к больному как к нестабильному). Параллельно проверила бы калий, креатинин, мочевину.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2039
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт май 30, 2017 9:59 pm

Как раз гликозидная интоксикация - корытообразное смещение ST. Анемии нет?
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср май 31, 2017 8:35 am

Гликозидная интоксикация есть. Остановка синусового узла (или полная СА-блокада) может быть следствием дигоксина, но как пишут -- в основном при исходной его дисфункции, здоровый синусовый узел дигоксин не задавит.

Атропин вызвал замещающий ритм с ЧСС 30 в мин, с дофамином играть уже на стали, поставили ЭКС.
Синусовый ритм восстановился только на 8-е сутки.

Анемии нет, креатинин, калий в норме.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср май 31, 2017 8:54 am

Через 10 дней средняя суточная ЧСС 45 в мин, максимальная 55-60 в мин. Несколько пауз не более 3,5 с. Вопрос, что делать дальше?

Поставлю на голосование:
1) Ничего (наблюдать)
2) Постоянный ЭКС
3) Радиочастотная аблация
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Ср май 31, 2017 11:08 am

Разрываюсь между пунктами 1 и 3. В идеале взять сыворотку на концентрацию дигоксина, и решать по результатам.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср май 31, 2017 11:43 am

Дмитрий Сулимов писал(а):Разрываюсь между пунктами 1 и 3. В идеале взять сыворотку на концентрацию дигоксина, и решать по результатам.
При поступлении 3,8 нг/мл, функция почек не нарушена, за 10 дней (около 5 периодов полувыведения) уровень не должен быть значимым. Нет разве?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Аннета
Сообщения: 512
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Ср май 31, 2017 12:39 pm

Если такая ситуация с пульсом и паузами и без медикаментозного субстрата и почечной недостаточности, то я склоняюсь к варианту постоянного ЭКС с оптимальной медикаментозной терапией. РЧА сама по себе не решит проблему СССУ, да и пароксизмы трепетания предсердий могут рецидивировать и после РЧА, вопрос с лечением и ЭКС возникнет тогда повторно.
Аннета Литвиненко

Аннета
Сообщения: 512
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Ср май 31, 2017 12:41 pm

Как насчёт ЭФИ?
Аннета Литвиненко

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Ср май 31, 2017 12:44 pm

Да, должен уже почти "закончится", а эта частота на бета блокаторах, или их тоже отменили?
Тогда pace and ablate

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср май 31, 2017 1:14 pm

Бета-блокаторы отменили сразу же вместе с дигоксиином. Такая ЧСС после 10-дневной отмены вообще всех препаратов.

Я тоже думаю, что safety first -- для начала поставить ЭКС. А потом уже решать вопрос с трепетанием -- лечить медикаментозно или делать РЧА.
Я был бы склонен лечить медикаментозно, поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Ср май 31, 2017 2:52 pm

AOkhotin писал(а):...поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.
А это действительно трепетание? У типичного трепетания рецидив после абляции вроде <10%, но типичное трепетание довольно редко само в синусовый ритм конвертируется.

Вообще, насчёт safety first, если у пациента сейчас жалоб нет, но не исключено, что ablate and pace, чтобы не шерудить в правом предсердии со свежими электродами, но, если ему после имплантации ждать ЭКС долго, то скорее всего обе последовательности приемлимы

Pyankov Vasily
Сообщения: 3551
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт июн 01, 2017 1:01 am

AOkhotin писал(а):Бета-блокаторы отменили сразу же вместе с дигоксиином. Такая ЧСС после 10-дневной отмены вообще всех препаратов.

Я тоже думаю, что safety first -- для начала поставить ЭКС. А потом уже решать вопрос с трепетанием -- лечить медикаментозно или делать РЧА.
Я был бы склонен лечить медикаментозно, поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.
Что у пациента в анамнезе? Сопутствующие заболевания? Данные лабораторных и инструментальных исследований?
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость