Вальсальва

Мужчина 70 лет, страдающий пароксизмальной формой трепетания предсердия, обратился со слабостью и предобморочными состояниями в течение нескольких дней. Получает дикгоксин 250 мкг/сут, конкор 10 мг/сут, варфарин. При осмотре в сознании, слабый, ЧСС 20-30 в мин, АД 130/0 мм рт. ст. В остальном без существенных особенностей.
ЭКГ вот такая. Какова ближайшая и дальнейшая тактика?

Здравствуйте. А тошноты, рвоты нет? Похоже на передозировку дигоксина. Я бы отменил конкор и дигоксин. Если есть возможность направил к кому-нибуть кто умеет ставить временные ЭКС. Проверил бы тропонин. И ждал что с пациентом будет дальше. Если все нормализовалось тогда дальше бы решал что делать с параксизмами (абляция, пропанорм, амиодарон), но дигоксин не стал бы назначать, на сколько знаю его есть смысл назначать только при постоянной ФП, а не при параксизмальной.

Еще кажется по ЭКГ есть местами з.Р . Это АВ блокада с слабостью синусового узла чередуются что-ли?

Мне кажется это больше похоже на СССУ с сино-атриальной блокадой, что кажется не очень типично для гликозидной интоксикации. Но я бы первым делом отменила дигоксин и конкор, проверила бы реакцию на атропин, если без ответа, то допамин, если без ответа, то временный ЭКС (то есть относилась бы к больному как к нестабильному). Параллельно проверила бы калий, креатинин, мочевину.

Как раз гликозидная интоксикация - корытообразное смещение ST. Анемии нет?

Гликозидная интоксикация есть. Остановка синусового узла (или полная СА-блокада) может быть следствием дигоксина, но как пишут -- в основном при исходной его дисфункции, здоровый синусовый узел дигоксин не задавит.

Атропин вызвал замещающий ритм с ЧСС 30 в мин, с дофамином играть уже на стали, поставили ЭКС.
Синусовый ритм восстановился только на 8-е сутки.

Анемии нет, креатинин, калий в норме.

Через 10 дней средняя суточная ЧСС 45 в мин, максимальная 55-60 в мин. Несколько пауз не более 3,5 с. Вопрос, что делать дальше?

Поставлю на голосование:
1) Ничего (наблюдать)
2) Постоянный ЭКС
3) Радиочастотная аблация

Разрываюсь между пунктами 1 и 3. В идеале взять сыворотку на концентрацию дигоксина, и решать по результатам.

Дмитрий Сулимов писал(а):Разрываюсь между пунктами 1 и 3. В идеале взять сыворотку на концентрацию дигоксина, и решать по результатам.

При поступлении 3,8 нг/мл, функция почек не нарушена, за 10 дней (около 5 периодов полувыведения) уровень не должен быть значимым. Нет разве?

Если такая ситуация с пульсом и паузами и без медикаментозного субстрата и почечной недостаточности, то я склоняюсь к варианту постоянного ЭКС с оптимальной медикаментозной терапией. РЧА сама по себе не решит проблему СССУ, да и пароксизмы трепетания предсердий могут рецидивировать и после РЧА, вопрос с лечением и ЭКС возникнет тогда повторно.

Как насчёт ЭФИ?

Да, должен уже почти "закончится", а эта частота на бета блокаторах, или их тоже отменили?
Тогда pace and ablate

Бета-блокаторы отменили сразу же вместе с дигоксиином. Такая ЧСС после 10-дневной отмены вообще всех препаратов.

Я тоже думаю, что safety first -- для начала поставить ЭКС. А потом уже решать вопрос с трепетанием -- лечить медикаментозно или делать РЧА.
Я был бы склонен лечить медикаментозно, поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.

AOkhotin писал(а):...поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.

А это действительно трепетание? У типичного трепетания рецидив после абляции вроде <10%, но типичное трепетание довольно редко само в синусовый ритм конвертируется.

Вообще, насчёт safety first, если у пациента сейчас жалоб нет, но не исключено, что ablate and pace, чтобы не шерудить в правом предсердии со свежими электродами, но, если ему после имплантации ждать ЭКС долго, то скорее всего обе последовательности приемлимы

AOkhotin писал(а):Бета-блокаторы отменили сразу же вместе с дигоксиином. Такая ЧСС после 10-дневной отмены вообще всех препаратов.

Я тоже думаю, что safety first -- для начала поставить ЭКС. А потом уже решать вопрос с трепетанием -- лечить медикаментозно или делать РЧА.
Я был бы склонен лечить медикаментозно, поскольку по моему скромному опыту РЧА -- процедура очень малоэффективная.

Что у пациента в анамнезе? Сопутствующие заболевания? Данные лабораторных и инструментальных исследований?