• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Результаты хирургии митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 11:19 pm

Да и я согласен и не только не спорил, но старался подвести к идее, что снижение выброса - это главная гемодинамическая проблема пациентки и основная причина клиники (и Александр Анатольевич любит повторять, что "болеют не фракцией, а минутным объемом", что совершенно справедливо). Но давайте не будем опять уходить от того, что это и результат прогрессирующего снижения сократимости, как осложнения кардиохирургии митрального клапана. И в такой ситуации "умеренная" (даже по вашей оценке) митральная недостаточность это все же не небольшой, а существенный confounder (а в ее генезе добавился и функциональный механизм). А вот менее существенные ухудшающие моменты (тоже связанные с хирургией) это относительный функциональный митральный стеноз (undersizing кольца?), фистула и др.
Кстати, на счет параметров трансмитрального потока заполнения, как относительного показателя тяжести недостаточности, на мой взгяд несколько более надежна (и менее зависима от др. факторов) оценка не максимальной скорости, а отношение линейных интегралов скоростей потока inflow и outflow желудочка.
А все советы по доступному лечению (и тактике ведения) с благодарностью приняты и ожидаются и дальше ))

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Ср май 17, 2017 5:47 pm

О как интересно! А можно глянуть коронарографию. Почему решили что прошита ОА?. Ну и,конечно, хочется посмотреть клипы до операции. Интересно узнать что сделали на операции со створками. Если это Барлоу, то простой имплантацией аннулопластического кольца не обойтись. Плюс, передняя створка очень маленькая, как и задняя. На Барлоу не похоже. Проблема данного клапана в недостаточной глубине коаптации, поэтому и недостаточность. К сожалению, ее придеться реоперировать.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Чт май 18, 2017 3:36 pm

Спасибо за консультативное мнение (особенно важное от кардиохируга) и совет по тактике.
«А можно глянуть коронарографию»
Я обещал , :oops: но разболелся очень некстати, пока не выйду на работу не смогу запросить само исследование (у нас коронарографии нет, его делали в другой больнице и это не так просто).
«Почему решили что прошита ОА?»
Я нигде не писал, что она прошита, а писал, что повреждена (кстати, ниже табличка из статьи, с возможными причинами и генезом повреждения ОА при хирургии митрального клапана).
Повторю данные, которые у нас есть и на основании чего сделан вывод о таком экзотическом осложнении.
У нас есть заключение ЭхоКГ (возможно принесут и клипы) до направления на операцию, где описано умеренное снижение параметров глобальной систолической функции, но без таких очевидных сегментарных нарушений сократимости. Есть коронарография, выполненная до операции в учреждении, где больную потом и прооперировали (и цитата заключения КАГ в выписке «без значимых стенозов»). Есть коронарография, выполненная в нашем городе примерно через месяц после выполненной операции. В заключении: «… стеноз средней\3 огибающей артерии 90%» (и, на словах, объяснение ренген эндоваскулярного хирурга, который делал исследование, что артерию вероятно повредили во время операции). И наконец, есть ЭхоКГ с появившимися грубыми локализованными сегментарными нарушениями сократимости (которое и показал). Конечно, 3-4 недели тоже срок и причинно-следственная связь не 100%, но достаточно вероятно (и выводы сделали первые не мы).
«Интересно узнать что сделали на операции со створками»
Увы, прямой связи с к\х сейчас нет, повторюсь, что выписка крайне лапидарна, только про «пластику опорным кольцом»
«Проблема данного клапана в недостаточной глубине коаптации, поэтому и недостаточность»
Согласен, что это основной прямой механизм недостаточности сейчас. На клипах видно, точка кооптации створок существенно выше уровня (плоскости) кольца (что и ведет к формированию такой картины регургитации). Но я думаю, что причина неполного смыкания не только за счет «маленьких размеров створок» (не знаю что с ними делали), но и за счет ограничения их смыкания натяжения хордами (нарастающее расширение желудочка, изменения сократимости задней стенки и тд). Это и имел в виду, когда писал, что в характере недостаточности добавился функциональный механизм (точнее, вероятно, поменялся ведущий механизм - тип недостаточности по Carpentier). И вообще, теперь это не только "проблема данного клапана", но и проблема "данного желудочка" (((
Вложения
.jpg
.jpg (15.69 КБ) 138 просмотров

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Чт май 18, 2017 11:42 pm

Ну так и я про то же. Когда тестировали пластику расстояние от папиллярной мышцы до края задней створки было одно, затем при том что боковая стенка поплыла плюс дисфункция мышц по причине ишемических повреждений, задняя створка вертикализировплась. Отсюда и нарушение коаптации и недостаточность. Что бы Вы предложили пациентке? Как будем лечить?

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Чт июн 01, 2017 8:49 am

Большое спасибо за случай. Повреждение ОА во время операции , а именно во время вмешательства на МК редки. Больше при протезировании МК, чем после пластики. У нас был случай его повреждения при протезировании МК. Также могут повредить артерию и не только ОА , при Maze- процедуре. После операции сразу отмечали ухудшения сократимости, если мы видим , что возник гипокинез, делаем коронарографию , для исключения спазма и повреждения ОА. И один случай когда после операции возник гипокинез боковой стенки, повторно остановили сердца , швы были распушены и заново прошиты, гипокинез прошел...
Вложения
.JPG
.JPG (72.39 КБ) 105 просмотров
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Чт июн 01, 2017 8:52 am

Обычно это происходит когда прошиваешь в области задней створки
Вложения
.JPG
.JPG (85.8 КБ) 103 просмотра
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 808
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Чт июн 01, 2017 9:01 am

Небольшой обзор по этой теме
Вложения
при вмешательстве на МК.pdf
(569.38 КБ) 3 скачивания
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя