• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Результаты хирургии митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 14, 2017 2:13 am

Спасибо! Случай действительно непростой, но по возможности не оставляйте нас без информации (терапия, КАГ, гемоглобин)
если все же исключены "некардиальные" причины одышки, то стресс-ЭхоКГ с добутамином, для оценки жизнеспособности, и заодно степени МР, если МР без динамики, то возможно и с ФН для оценки симптомов, и МР на фоне роста САД. Если есть ишемия/жизнеспособный и увеличивается МР с учетом молодого возраста на мой взгляд это повод для реоперации, вероятно протезирования. Что делать с ОА, использовать ли на нее маммарию ? если она перевязана. венозный шунт думаю обсуждать нет смысла.

вот тут во втором случае (где-то с 25 минуты) пример частично сходной ситуации с не очевидной тяжестью МР, однако без ишемии.

https://www.mitralvalverepair.org/content/view/281/
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 2:13 am

Неофит писал(а):Она небольшая, но есть, и тень кольца не причем.
Покажите тогда ее из апикального доступа, пожалуйста.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 2:26 am

«Я не нашел данных об объеме ЛЖ до операции (впрочем, после тоже не нашел). Не очень ясно, сколько времени прошло после операции»
Все-таки Вы невнимательны, писал в начале, что год назад прооперирована. КДО сейчас покажу ниже
«Покажите тогда ее из апикального доступа, пожалуйста»
Из апикального в 2D режиме тень тоже может мешать. Помимо картинки в двухплоскостного сканирования (где видно, что тень не мешает) попробую во вторник еще раз 3D flow сделать с ракурсом со стороны желудочка (если получится PISA фистулы).
Вложения
.jpg
.jpg (115.96 КБ) 405 просмотров
.jpg
.jpg (81.56 КБ) 405 просмотров

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 2:37 am

Если КДО 158 мл, то при фракции выброса около 35% (а здесь вряд ли больше) ударный объем составляет около 55 мл, эффективный ударный объем, измеренный допплеровским методом -- 43 мл. Выходит, объем регургитации около 12 мл. Подтверждает впечатление о том, что проблема не в регургитации.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 2:39 am

Мне, честно говоря, в этом случае остался не вполне очевидным механизм стресс-индуцированной регургитации. Там не было SAM до операции?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 2:54 am

Случай прекрасно иллюстрирует сложность и ограничения оценки сократимости и объемов регургитации в такой комплексной ситуации (в т.ч. аритмии). Вообще усредненная (по 2-3 циклам) ФВ по Симпсон сейчас была примерно 44%. А на отдельных циклах - и такая. как ниже ))))))))))
То, что сократимость ЛЖ снижена значительно (как впрочем и МН существенная) конечно видно и по показателю dP\dT (см. выше)
А какие качественные критерии МР еще (кроме ЛВ) нужно было показать, Вы так и не ответили.
Но впрочем, я и так согласен, что МР все же сейчас ближе к умеренной, а не тяжелой. А сразу после операции она возможно даже была и небольшой (как хотелось бы), но после осложнений вновь наросла.
Вложения
.jpg
.jpg (75.29 КБ) 387 просмотров

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 14, 2017 3:10 am

AOkhotin писал(а):
Мне, честно говоря, в этом случае остался не вполне очевидным механизм стресс-индуцированной регургитации. Там не было SAM до операции?
судя по тексту сначала был отрыв хорд Р2, а вот потом во время стресс-Эхо мне показалось, что есть SAM, такое описывают после пластики, как результат относительного удлинения створки после установки кольца, но по видео обсуждают рестрикцию задней створки в результате избыточной резекции, возможно SAM был не очевиден и пластика(удилинение) задней створки улучшило кооптацию, но "complicated by periop.SAM" и метопролол в конце презентации намекают...
Вложения
mvr.jpg
Perioperative Transesophageal Echocardiography. David Louis Reich, Gregory W. Fischer
mvr.jpg (174.36 КБ) 376 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс май 14, 2017 9:58 am

Да, очень интересный случай. За свою практику подобного осложнения пластики МК не видел (повреждение ОА). Хотелось бы ЭКГ до и после, как и КАГ (вероятно, делалось до операции так же). Согласен, здесь исходно было поздновато оперироваться - клапанная КМП (и, я так понял, есть ФП-поправьте, если не так...). Даже при отсутствии вероятных операционных осложнений восстановление было бы проблематичным (может хирурги своё слово скажут?). Регургитация, на мой взгляд, умеренная и достаточно критична при этой гемодинамике (с учетом отрицательной клиники). Надо помнить, что на оценку степени регургитации оказывает влияние и реология крови. Паравальвулярная фистула есть, но небольшая (к анемии приводит струя большего диаметра и если она "ударяет" в твердые структуры - соединительную ткань и проч.). Да, тема перикарда (спайки) и жидкость в плевральных синусах так же актуальны... Конечно анализы не помешают в оценке общей клинической ситуации (тот же гемоглобин, Pro BNP...), а не только Допплеровские параметры.
"Хирурга, как и художника, может каждый обидеть" - так мне анестезиологи говорили-шутили во время операции. Мы всех нюансов операции не знаем. Можно все-таки увидеть послеоперационную КАГ?
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 11:56 am

Неофит писал(а):Случай прекрасно иллюстрирует сложность и ограничения оценки сократимости и объемов регургитации в такой комплексной ситуации (в т.ч. аритмии). Вообще усредненная (по 2-3 циклам) ФВ по Симпсон сейчас была примерно 44%. А на отдельных циклах - и такая.
Хотелось бы посмотреть на те клипы, где такая сократимость. Если она так зависит от удара к удару, это позволяет думать о выраженной тахисистолии и неадекватном лечении мерцательной аритмии, как причине сердечной недостаточности.
То, что сократимость ЛЖ снижена значительно (как впрочем и МН существенная) конечно видно и по показателю dP\dT (см. выше)
А какие качественные критерии МР еще (кроме ЛВ) нужно было показать, Вы так и не ответили.
Вы их уже показали и они в целом не в пользу тяжелой регургитации: нормальный двухфазный кровоток в легочных венах без значительного преобладания диастолического наполнения (что, кстати, особенно странно при мерцательной аритмии), не очень высокая скорость анетградного трансмитрального кровотока несмотря на кольцо, не очень высокая плотность спектра митральной регургитации при постоянно-волновом исследовании, отсутствие легочной гипертензии.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 1:17 pm

«Да, очень интересный случай»
Спасибо, мне тоже в первый раз попалось, выложил случай еще и поэтому.
"Хирурга, как и художника, может каждый обидеть"
Совсем не хотел «художников» обидеть, тем более что мы для них – «мальчики для растирания красок» (подшучиваю над собой!)))) И вообще, в изложении случая (как и в его форме) ничего обидного не вижу, согласен, что сейчас трудно сказать, можно ли было избежать конкретно этого осложнения (пишут, чаще встречаются при левом типе и др. особенностях кровоснабжения). И такие осложнения, хоть и редкие, но встречаются в любых центрах (посмотреть хотя бы ссылку, которую привёл), мы же не будем делать вид, что на наших просторах его не бывает. На самом деле осложнение выявили местные эндоваскулярное хирурги (хотя есть статьи, где описывается ранняя именно эхокардиографическая диагностика). Вот они-то, со всей хирургической прямотой, и объяснили на словах пациентке, что думают на этот счет (однако в заключении конечно обошлись без характеристики «ятрогенный»).

sokolov166
Сообщения: 1981
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вс май 14, 2017 5:21 pm

Извините, что вмешиваюсь в вашу учёную беседу, но где по-Вашему находится левая верхняя легочная вена (если я правильно понял) "доходит и заходит в ЛВЛВ, "???
Вообще предсердие огромное, регургитация- модерейт, сократимость низкая, а реальный выброс в аорту наверное очень мал- вот и плохо человеку...
Александр Соколов

sokolov166
Сообщения: 1981
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вс май 14, 2017 5:25 pm

скорость антеградная через около 150см\с- наверное регургитация более, чем 1 ст?
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 5:33 pm

до 160см\с, по мнению Артемия Никитича скорость недостаточно высокая

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 5:46 pm

Да, для тяжелой МР скорость недостаточно высокая. Скорость более 1,5 м/с -- один из признаков тяжести МР при нативном клапане. Здесь мы имеем довольно явное сужение за счет кольца и при тяжелой МР можно было бы ждать более высокой скорости. С тем, что МР умеренная я не спорю, но в этом случае систолическая дисфункция кажется более значимой проблемой.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 5:56 pm

sokolov166 писал(а):Вообще предсердие огромное, регургитация- модерейт, сократимость низкая, а реальный выброс в аорту наверное очень мал- вот и плохо человеку...
Вот с этим я согласен -- что проблема в низком выбросе из-за плохой сократимости. То есть преобладает картина antegrade heart failure, а оставшаяся после хирургии митральная недостаточность -- лишь небольшой confounder.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Nect0 и 2 гостя