• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Результаты хирургии митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 14, 2017 12:57 am

AOkhotin писал(а): А объем регургитации? Откуда взята величина ERO? (кстати, если умножить ее на VTI выходит другой объем -- 51 мл, но это может быть за счет округления?).
это уже к топикстартеру,
как и сказал, я исходил из представленных цифр, при использовании рассчитанного из УО диаметра ВТЛЖ 2.1 и площади МК 1,3 (по 3д планиметрии) у меня получился объем регургитации около 10 мл, и ФР - 20 %, что даже с оценкой на глаз не стыкуется.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 12:59 am

«для самостоятельного расчета не хватает диаметра ВТЛЖ, методом "реверс инжиниринга" у меня получился 2.1 см»
так и есть ))
«..все остальные параметры лежат в пределах от умеренной до тяжелой, но если брать в расчет природу и глобальную сократимость, я бы написал значимая функциональная (или резидуальная) МН»
Я согласен и тоже расцениваю так
«я думаю умеренный стеноз тоже влияет на общий итог»
Если иметь в виду как итог значимые нарушения гемодинамики, то конечно (да и кольцо видимо маловато оказалось)
«..при тяжелой митральной недостаточности кровоток в легочных венах будет выглядеть несколько иначе скорее всего»
Скорее всего… но ориентироваться только на поток в ЛВ в этой ситуации нельзя
«Оценивать эффективность вмешательства без исходных клипов трудно»
Да ладно Вам. Если речь идет только о митральной недостаточности, то она была тяжелой, стала (по Вашей оценке) к моменту этого исследования - умеренной, что тоже не очень-то хороший итог. А кроме того, пациентка перенесла ятрогенный инфаркт, с «резидуальными» сегментарными и глобальными нарушениями сократимости ЛЖ и в итоге клиническая выраженность сердечной недостаточности только наросла.
«Можно ли посмотреть ангиограммы?»
конечно (после выходных)
«А я чего-то не просекаю, на основании чего вычислена фракция регургитации?»
Уравнение непрерывности потока – наше все
«а не посчитали объем по 3д ?»
Нет, здесь явно 3 струи и при такой аритмии это нереально. Так что у меня в 3D не получилось даже красиво показать пара аннулирую регургитацию (которая явно есть), а не только вычислить по 3D PISA более точный объем регургитации (а было бы очень показательно)
интереснее всего ….. как быть дальше...
((((( и мне… В острой ситуации – понятно, а что здесь… А вообще, это главный мотив публикации, надеялся, что коллеги что-нибудь подскажут мне и лечащим врачам пациентки

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 1:00 am

Вот и мне кажется, что при низком ударном объеме погрешность количественной оценки будет очень высока и лучше ориентироваться на качественные показатели тяжести регургитации. Ну и очень хочется увидеть, как было.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 1:05 am

Неофит писал(а):«А я чего-то не просекаю, на основании чего вычислена фракция регургитации?»
Уравнение непрерывности потока – наше все
А что конкретно использовали? Площадь МК по 3Д?

Характер кровотока в легочных венах -- довольно надежный показатель давления в левом предсердии. Исходя из приведенного кровотока -- давление невысокое и, возможно, проблема еще в чем-то (анемия? детренированность? послеоперационный плевральный выпот? ишемия напряжения?), а не только ХСН. О том же говорит невысокое сДЛА.
Можно было бы померять инвазивно ДЗЛА, заодно и тяжесть митральной недостаточности по форме кривой косвенно оценить.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 1:16 am

«Ну так я как раз и интересуюсь, откуда взялись эти цифры.»
Из измерений, сделанных по представленным режимам
«УО -- по Тейхольцу? Не годится, особенно при дискинезии нижней стенки»
Конечно нет. Площадь сечения на усредненный VTI
«MVA -- по полуспаду? Тоже сомнительно с учетом пластики»
Да конечно нет. По непрерывности потока, а вообще есть более точная планиметрия кольца, задающая площадь митрального отверстия
«А объем регургитации? Откуда взята величина ERO? (кстати, если умножить ее на VTI выходит другой объем -- 51 мл, но это может быть за счет округления?)»
Картинка называется ограничения PISA ))) Расчет как обычно, но на самом деле струй 3, расчет делался по самой крупной

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 1:21 am

Неофит писал(а):«Ну так я как раз и интересуюсь, откуда взялись эти цифры.»
Из измерений, сделанных по представленным режимамх.
Это ответ сколь точный, столь же и бессодержательный. По представленным измерениями уравнение непрерывности потока можно применить несколькими совершенно разными способами. Не могли бы Вы написать конкретно, какие измерения использовались и в каком виде использовалось уравнение непрерывности потока?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 1:22 am

«при низком ударном объеме погрешность количественной оценки будет очень высока и лучше ориентироваться на качественные показатели тяжести регургитации»
А конкретнее, какие качественные критерии?
«Ну и очень хочется увидеть, как было»
Регургитация была хуже, все остальное лучше, и что?

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 1:24 am

"Это ответ сколь точный, столь же и бессодержательный"
Ну вот мы и перешли к оценкам не материала, а автора)))
прочитайте еще раз, я по-моему конкретно и отвечал.
И все же, какие качественные критерии тяжести регургитации, кроме потока в ЛВ (на фоне аритмии, в огромном предсердии и тд) Вы бы использовали?

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 14, 2017 1:35 am

Неофит писал(а):...Ну вот мы и перешли к оценкам не материала, а автора)))
прочитайте еще раз, я по-моему конкретно и отвечал.
честно говоря мне тоже непонятно, при всех расчетах по представленным данным у меня получается Объем регургитации от 10 мл до 36 мл (еcли брать площадь по PHT), поэтому я предположил ошибку в диаметре ВТЛЖ высчитанному мной по УО, но если он соответствует тогда то ли площадь клапана должна быть больше, то ли где-то что-то упущено на изображениях.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 1:40 am

«анемия? детренированность? послеоперационный плевральный выпот? ишемия напряжения? , а не только ХСН».
Странно. Ишемия очевидно была (есть), и это одна из причин ХСН, раньше была только МН, теперь две (?) причины - МН (меньше) и ятрогенное повреждение ОА (появилось). Акценты поменялись, больной после всего стало даже хуже, вот в чем смысл.
«Можно было бы померять инвазивно ДЗЛА, заодно и тяжесть митральной недостаточности по форме кривой косвенно оценить»
Можно, но не так просто в наших условиях.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 1:49 am

Если до операции была систолическая дисфункция (а она была), то ХСН может сохраняться и после самой лучшей пластики. Поэтому и интересно посмотреть на сократимость и объемы до вмешательства.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 14, 2017 1:50 am

На общее видение "неудачной" операции степень резидуальной МР не влияет, но вот для "что делать?" имеет значение.
судя по картинкам есть парааннулярная фистула, которая может приводить к гемолитической анемии.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 1:53 am

Про парааннулярную фистулу -- мне не кажется это очевидным. Может быть я опять чего-то пропустил, но если имеется в виду цветное исследование по короткой оси, то с учетом тени кольца это может быть просто основная струя.

Про ишемию я тоже чего-то пропустил. Откуда очевидно, что она была? Откуда очевидно, что она есть? Что с огибающей артерией? Ее полностью перевязали или там образовался стеноз?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс май 14, 2017 2:02 am

Коллеги, спасибо за интерес к случаю. Может что- нибудь полезное в плане тактики для больной в итоге и придумается.
"Если до операции была систолическая дисфункция (а она была), то ХСН может сохраняться и после самой лучшей пластики. Поэтому и интересно посмотреть на сократимость и объемы до вмешательства".
Я дооперационные данные по заключению процитировал.
И насколько помню, в остром периоде ФВ "снижается" (что не характеризует сократимость, а только эффект редукции объема регургитации), но к году, показатели должны повыситься и более реально отражать сократимость, а здесь, увы, наоборот, ниже дооперационных

"Про парааннулярную фистулу -- мне не кажется это очевидным. Может быть я опять чего-то пропустил, но если имеется в виду цветное исследование по короткой оси, то с учетом тени кольца это может быть просто основная струя"
Она небольшая, но есть, и тень кольца не причем.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс май 14, 2017 2:12 am

Я не нашел данных об объеме ЛЖ до операции (впрочем, после тоже не нашел). Не очень ясно, сколько времени прошло после операции.
Если тяжелая дилатация/систолическая дисфункция была до операции, то она может и не восстановиться.
На мой взгляд, митральная регургитация сейчас -- не основная проблема, об этом говорит, в частности, кровоток в легочных венах и отсутствие легочной гипертензии. Систолическая дисфункция выглядит более значимой проблемой. Соответственно и тактика -- оптимизация медикаментозного лечения и устранение устранимых утяжелующих факторов.
Если операция была недавно, то я бы надеялся на улучшение сократимости.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Nect0 и 2 гостя