Страница 1 из 4

Результаты хирургии митрального клапана

Добавлено: Сб май 13, 2017 6:03 pm
Неофит
Не так давно на сайте был интересный кейс с презентацией эффективности своевременной эффективной пластики МК в случае пролабирования 2-х створок из минидоступа. Я в обсуждении не совсем кстати и уж точно не по адресу вставил свои замечания по поводу несколько некорректной ЭхоКГ демонстрации характера и тяжести митральной недостаточности. Увы, я не знал, что топик стартер - кардиохирург (и притом такой классный!), хочу за свою неловкость извиниться перед автором.
B свою очередь хочу показать случай с пациенткой, которой меньше повезло с кардиохирургией (и, вероятно, с кардиохирургом). Судя по всему, операция была сделана поздно, не очень удачно и с осложнениями. В целом для хирургии клапана ситуация к сожалению, не редкая, но случай, на мой взгляд, интересен рядом особенностей.
Больная 50 лет с пролапсом двух створок МК и тяжелой митральной недостаточностью была прооперирована год назад с пластикой опорным кольцом. В скупой выписке - констатация «эффект операции хороший», а в процитированной в выписке ЭхоКГ п\о – «митральная регургитация до 2+, глобальная сократимость незначительно снижена». Всё время после операции пациентка настойчиво отмечает дальнейшее ухудшение состояния, в виде нарастания проявлений сердечной недостаточности, неспецифических кардиалгий.
Если вас, уважаемые коллеги, заинтересовал случай, ЭхоКГ данные которого показаны ниже, давайте ответим на вопросы:
В чем возможные причины ухудшения состояния больной.
Какова степень (и основной механизм) митральной недостаточности в настоящий момент времени?
Что делать дальше?
(и если вдруг нужны какие-то еще измерения иди данные – пишите)

Добавлено: Сб май 13, 2017 6:07 pm
Неофит
продолжение

Добавлено: Сб май 13, 2017 6:11 pm
Неофит
продолжение

Добавлено: Сб май 13, 2017 6:14 pm
Неофит
продолжение

Добавлено: Сб май 13, 2017 6:31 pm
Неофит
продолжение

Добавлено: Сб май 13, 2017 7:08 pm
AOkhotin
Есть ли клипы до операции?
Можно ли посмотреть кровоток в легочных венах?
И какова медикаментозная терапия?

Добавлено: Сб май 13, 2017 7:59 pm
Неофит
Клипы до операции попробую найти (но не обещаю, на Вивиде увы весь архив сохранить не удалось, но я надеюсь диск пациентка не затеряла, тогда будут). По описанию до операции на клапане была картина болезни Барлоу, с миксоматозом, МР3-4ст. ФВ по Симпсону была 48, по Тейхольц 54. КДР желудочка 62мм, объем ЛП 170мл.
Поток в легочный венах показан ниже (М- color через левое предсердие и устье ЛВ, "дно" предсердия на глубине 18см). Поток регургитации иногда доходит и заходит в ЛВЛВ, но не каждый цикл (аритмия).
По терапии точно не отвечу (пациентка амбулаторная, хотя периодически обследуется в нашем диагностическом центре), но ничего необычного мне не запомнилось. Сейчас она должна была лечь на стацлечение в кардио-ревмалотогическое отделение горбольницы. Если нужно будет подробно, что получает - уточню позже.

Добавлено: Сб май 13, 2017 10:12 pm
nikolan70
интересно что случилось с задними(думаю так всем привычнее) и нижними сегментами? пациентка перенесла инфаркт? (до/после?) или это осложнение хирургии в виде "прошитой" ОА ?

Добавлено: Сб май 13, 2017 10:40 pm
Неофит
Николай, Вы опять правы. Это как раз и есть осложнение хирургии, никак не отмеченное в отделении, но подтвержденное у пациентки коронарографией, выполненной по приезду домой.


http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 26449/full

Я тоже был впечатлён кинетикой задних- нижних сегментов (особенно видимым дискинезом в 2 камерном сечении на 4 клипе и систолическим растяжением по продольному стрейну в 3 камерном), что вносит свой вклад в подтягивание хорд и др. механизмы.
А как бы Вы оценили (и обсчитали) митральную регургитацию?

Добавлено: Сб май 13, 2017 11:20 pm
nikolan70
Неофит писал(а): А как бы Вы оценили (и обсчитали) митральную регургитацию?
Для самостоятельного расчета не хватает диаметра ВТЛЖ, методом "реверс инжиниринга" у меня получился 2.1 см, но тогда получаются другие объемы регургитации :roll: .
По имеющим подсчетам ФР 48%, и все остальные параметры лежат в пределах от умеренной до тяжелой, но если брать в расчет природу и глобальную сократимость, я бы написал значимая функциональная (или резидуальная) МН, я думаю умеренный стеноз тоже влияет на общий итог.

Добавлено: Сб май 13, 2017 11:45 pm
AOkhotin
Я бы оценил митральную недостаточность как умеренную. При тяжелой митральной недостаточности кровоток в легочных венах будет выглядеть несколько иначе скорее всего.

Оценивать эффективность вмешательства без исходных клипов трудно.

Можно ли посмотреть ангиограммы?

А я чего-то не просекаю, на основании чего вычислена фракция регургитации?

Добавлено: Сб май 13, 2017 11:56 pm
nikolan70
AOkhotin писал(а): А я чего-то не просекаю, на основании чего вычислена фракция регургитации?
Фр = МРобъем/МРобъем+УО (все цифры взял с изображений). только правильно 51% , перепутал объемы в числителе.

Неофит писал(а): А как бы Вы оценили (и обсчитали) митральную регургитацию?
а не посчитали объем по 3д ?

интереснее всего какое лечение получает и как быть дальше...

Добавлено: Вс май 14, 2017 12:35 am
AOkhotin
nikolan70 писал(а):
AOkhotin писал(а): А я чего-то не просекаю, на основании чего вычислена фракция регургитации?
Фр = МРобъем/МРобъем+УО (все цифры взял с изображений). только правильно 51% , перепутал объемы в числителе.
Ну так я как раз и интересуюсь, откуда взялись эти цифры. УО -- по Тейхольцу? Не годится, особенно при дискинезии нижней стенки. MVA -- по полуспаду? Тоже сомнительно с учетом пластики.

Добавлено: Вс май 14, 2017 12:45 am
nikolan70
AOkhotin писал(а):Ну так я как раз и интересуюсь, откуда взялись эти цифры.
видимо у вас не открылась одна из картинок, на изображении "4 ВТ ЛЖ" приведен соответствующий УО. на картинке "2 мр оганичения" объем регургитации.

Добавлено: Вс май 14, 2017 12:50 am
AOkhotin
Открылись. Это я видел. Антеградный УО -- понятно, измерен в выносящем тракте левого желудочка. А объем регургитации? Откуда взята величина ERO? (кстати, если умножить ее на VTI выходит другой объем -- 51 мл, но это может быть за счет округления?).