Да и я согласен и не только не спорил, но старался подвести к идее, что снижение выброса - это главная гемодинамическая проблема пациентки и основная причина клиники (и Александр Анатольевич любит повторять, что "болеют не фракцией, а минутным объемом", что совершенно справедливо). Но давайте не будем опять уходить от того, что это и результат прогрессирующего снижения сократимости, как осложнения кардиохирургии митрального клапана. И в такой ситуации "умеренная" (даже по вашей оценке) митральная недостаточность это все же не небольшой, а существенный confounder (а в ее генезе добавился и функциональный механизм). А вот менее существенные ухудшающие моменты (тоже связанные с хирургией) это относительный функциональный митральный стеноз (undersizing кольца?), фистула и др.
Кстати, на счет параметров трансмитрального потока заполнения, как относительного показателя тяжести недостаточности, на мой взгяд несколько более надежна (и менее зависима от др. факторов) оценка не максимальной скорости, а отношение линейных интегралов скоростей потока inflow и outflow желудочка.
А все советы по доступному лечению (и тактике ведения) с благодарностью приняты и ожидаются и дальше ))
Результаты хирургии митрального клапана
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
О как интересно! А можно глянуть коронарографию. Почему решили что прошита ОА?. Ну и,конечно, хочется посмотреть клипы до операции. Интересно узнать что сделали на операции со створками. Если это Барлоу, то простой имплантацией аннулопластического кольца не обойтись. Плюс, передняя створка очень маленькая, как и задняя. На Барлоу не похоже. Проблема данного клапана в недостаточной глубине коаптации, поэтому и недостаточность. К сожалению, ее придеться реоперировать.
Спасибо за консультативное мнение (особенно важное от кардиохируга) и совет по тактике.
«А можно глянуть коронарографию»
Я обещал , но разболелся очень некстати, пока не выйду на работу не смогу запросить само исследование (у нас коронарографии нет, его делали в другой больнице и это не так просто).
«Почему решили что прошита ОА?»
Я нигде не писал, что она прошита, а писал, что повреждена (кстати, ниже табличка из статьи, с возможными причинами и генезом повреждения ОА при хирургии митрального клапана).
Повторю данные, которые у нас есть и на основании чего сделан вывод о таком экзотическом осложнении.
У нас есть заключение ЭхоКГ (возможно принесут и клипы) до направления на операцию, где описано умеренное снижение параметров глобальной систолической функции, но без таких очевидных сегментарных нарушений сократимости. Есть коронарография, выполненная до операции в учреждении, где больную потом и прооперировали (и цитата заключения КАГ в выписке «без значимых стенозов»). Есть коронарография, выполненная в нашем городе примерно через месяц после выполненной операции. В заключении: «… стеноз средней\3 огибающей артерии 90%» (и, на словах, объяснение ренген эндоваскулярного хирурга, который делал исследование, что артерию вероятно повредили во время операции). И наконец, есть ЭхоКГ с появившимися грубыми локализованными сегментарными нарушениями сократимости (которое и показал). Конечно, 3-4 недели тоже срок и причинно-следственная связь не 100%, но достаточно вероятно (и выводы сделали первые не мы).
«Интересно узнать что сделали на операции со створками»
Увы, прямой связи с к\х сейчас нет, повторюсь, что выписка крайне лапидарна, только про «пластику опорным кольцом»
«Проблема данного клапана в недостаточной глубине коаптации, поэтому и недостаточность»
Согласен, что это основной прямой механизм недостаточности сейчас. На клипах видно, точка кооптации створок существенно выше уровня (плоскости) кольца (что и ведет к формированию такой картины регургитации). Но я думаю, что причина неполного смыкания не только за счет «маленьких размеров створок» (не знаю что с ними делали), но и за счет ограничения их смыкания натяжения хордами (нарастающее расширение желудочка, изменения сократимости задней стенки и тд). Это и имел в виду, когда писал, что в характере недостаточности добавился функциональный механизм (точнее, вероятно, поменялся ведущий механизм - тип недостаточности по Carpentier). И вообще, теперь это не только "проблема данного клапана", но и проблема "данного желудочка" (((
«А можно глянуть коронарографию»
Я обещал , но разболелся очень некстати, пока не выйду на работу не смогу запросить само исследование (у нас коронарографии нет, его делали в другой больнице и это не так просто).
«Почему решили что прошита ОА?»
Я нигде не писал, что она прошита, а писал, что повреждена (кстати, ниже табличка из статьи, с возможными причинами и генезом повреждения ОА при хирургии митрального клапана).
Повторю данные, которые у нас есть и на основании чего сделан вывод о таком экзотическом осложнении.
У нас есть заключение ЭхоКГ (возможно принесут и клипы) до направления на операцию, где описано умеренное снижение параметров глобальной систолической функции, но без таких очевидных сегментарных нарушений сократимости. Есть коронарография, выполненная до операции в учреждении, где больную потом и прооперировали (и цитата заключения КАГ в выписке «без значимых стенозов»). Есть коронарография, выполненная в нашем городе примерно через месяц после выполненной операции. В заключении: «… стеноз средней\3 огибающей артерии 90%» (и, на словах, объяснение ренген эндоваскулярного хирурга, который делал исследование, что артерию вероятно повредили во время операции). И наконец, есть ЭхоКГ с появившимися грубыми локализованными сегментарными нарушениями сократимости (которое и показал). Конечно, 3-4 недели тоже срок и причинно-следственная связь не 100%, но достаточно вероятно (и выводы сделали первые не мы).
«Интересно узнать что сделали на операции со створками»
Увы, прямой связи с к\х сейчас нет, повторюсь, что выписка крайне лапидарна, только про «пластику опорным кольцом»
«Проблема данного клапана в недостаточной глубине коаптации, поэтому и недостаточность»
Согласен, что это основной прямой механизм недостаточности сейчас. На клипах видно, точка кооптации створок существенно выше уровня (плоскости) кольца (что и ведет к формированию такой картины регургитации). Но я думаю, что причина неполного смыкания не только за счет «маленьких размеров створок» (не знаю что с ними делали), но и за счет ограничения их смыкания натяжения хордами (нарастающее расширение желудочка, изменения сократимости задней стенки и тд). Это и имел в виду, когда писал, что в характере недостаточности добавился функциональный механизм (точнее, вероятно, поменялся ведущий механизм - тип недостаточности по Carpentier). И вообще, теперь это не только "проблема данного клапана", но и проблема "данного желудочка" (((
- Вложения
-
- .jpg (15.69 КБ) 4509 просмотров
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Ну так и я про то же. Когда тестировали пластику расстояние от папиллярной мышцы до края задней створки было одно, затем при том что боковая стенка поплыла плюс дисфункция мышц по причине ишемических повреждений, задняя створка вертикализировплась. Отсюда и нарушение коаптации и недостаточность. Что бы Вы предложили пациентке? Как будем лечить?
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Большое спасибо за случай. Повреждение ОА во время операции , а именно во время вмешательства на МК редки. Больше при протезировании МК, чем после пластики. У нас был случай его повреждения при протезировании МК. Также могут повредить артерию и не только ОА , при Maze- процедуре. После операции сразу отмечали ухудшения сократимости, если мы видим , что возник гипокинез, делаем коронарографию , для исключения спазма и повреждения ОА. И один случай когда после операции возник гипокинез боковой стенки, повторно остановили сердца , швы были распушены и заново прошиты, гипокинез прошел...
- Вложения
-
- .JPG (72.39 КБ) 4476 просмотров
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Небольшой обзор по этой теме
- Вложения
-
- при вмешательстве на МК.pdf
- (569.38 КБ) 203 скачивания
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.