Вальсальва

Добрый день, уважаемые коллеги.
Случай в общем то достаточно частый. А вот метод лечения может отличаться. Итак, пациентка 33 года. Порок симптомный, операция показана. Ниже фильмы. Вопрос какой бы Вы поставили диагноз? Как бы Вы описали клапан? Что на Ваш взгляд должны делать хирурги?

А какие симптомы? NT-ProBNP? Было бы интересно посмотреть на постоянно-волновой спектр регургитации. У таких больных бывает, что регургитация позднесистолическая и в цвете кажется тяжелее, чем на самом деле.

Диагноз, как мне кажется, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Створки явно утолщены, "мохнатые".

Что должны делать хирурги -- вопрос интересный. Ясно, что кольцо только ухудшит ситуацию. Редукция створок?

AOkhotin писал(а):А какие симптомы? NT-ProBNP? Было бы интересно посмотреть на постоянно-волновой спектр регургитации. У таких больных бывает, что регургитация позднесистолическая и в цвете кажется тяжелее, чем на самом деле.

Диагноз, как мне кажется, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Створки явно утолщены, "мохнатые".

Что должны делать хирурги -- вопрос интересный. Ясно, что кольцо только ухудшит ситуацию. Редукция створок?

Вопрос точно интересный. Видел я и биопротезы которые ставили молодым пациентам с первичном пролапсом в ведущем Федеральном центре кардиохирургии.

AOkhotin писал(а):А какие симптомы? NT-ProBNP? Было бы интересно посмотреть на постоянно-волновой спектр регургитации. У таких больных бывает, что регургитация позднесистолическая и в цвете кажется тяжелее, чем на самом деле.

Диагноз, как мне кажется, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Створки явно утолщены, "мохнатые".

Что должны делать хирурги -- вопрос интересный. Ясно, что кольцо только ухудшит ситуацию. Редукция створок?

Пока похоже на болезнь Barlow с миксоматозом, а не на fibroelastic deficiency. А вообще, хотелось бы посмотреть на адекватные данные ЦДК (показывать картирование потоков регургитации с частотой 12-13 кадр/сек, как иллюстрацию варианта недостаточности клапана и единственный критерий ее тяжести, просто неприлично). В любом учебнике для сонограферов найдете, что ЦДК регургитации с частотой менее 17 кадров в секунду существенно искажает реальную картину недостаточности. Так что и спектральный допплер, и PISA, и все остальное "в студию". И измерения по кольцу (створкам) клапана. (Наверное, у Вас и ЧпЭхо с 3D запасено?)

Нормальные картинки! Судить уже можно. Я бы только шкалу скорости цвета прибавил, объем запроса уменьшил. PISA при эксцентричной регургитации - путь к ошибке (ну не ПИЗАист я!!!). Тот же спектральный Допплер может лечь "не по струе". Возможно их (регургитаций) там несколько. Раз 3-ий пишу на Вальсальве - есть качественные, полуколичественные и количественные методы оценки. Проблемно количественно оценить - Её Величество Клиника+анализы (указанный уже NT-ProBNP). Неишеическая стресс-ЭХО-КГ впридачу. На 1-м клипе есть подозрение, что Р2 "проляпснее" А2 (отрыва нет?). Срез может быть "косоват", поэтому мохнатость створок. При клипах с ЦК такого что-то не видно. Думаю, что Олег уже прооперировал. Кольцо, может и моностворка.

Я не спорю с прописными истинами, я всего лишь хочу их выполнения). Если это не задача по методике, то надо корректно иллюстрировать, то, что, автор хочет обсудить с клинической точки зрения. Проблемы и ограничения оценки степени и характеристики особенностей регургитации разными методами хорошо известны и прописаны в гайдах. Именно поэтому использовать только один метод нельзя. А если уж он опорный в оценке особенностей и тяжести - то хотя бы показывать его данные надо корректно.

Хочу напомнить, что у нас тут принято взаимоуважение и корректность, что среди прочего исключает анонимность.

Андрей Семенович, привет. Это пациентка от тебя. Я взял не все картинки. Не судите хирурга строго. Я выложил этот случай вот по какой причине. Здесь действительно виден двустворчатый пролапс. До Барлоу недотягивает, но немного. Видя такую картинку возникает план - надо коррегировать переднюю и заднюю створку, а это сложно. У хирурга возникает соблазн сразу же отказаться от пластики и поставить протез. Тем более, отказать в минидоступе, по той же причине - сложность реконструкции. На операции же я сделал только квадроангулярную резекцию Р2, сантиметра 2,5 по свободному краю, редукцию кольца и имплантировал аннулопластическое кольцо. Время пережатия аорты 74 минуты и, конечно, через минидоступ (торакотомия 5-6 см). Мой спич вот о чем. Зачастую, при двустворчатом пролапсе (даже при Барлоу), пролапс передней створки является "как бы функциональным" и просто пугает хирургов сложностью патологии и "толкает" на неоправданное протезирование или отказ от миниинвазива. В такой ситуации часто хватает хорошей реконструкции задней створки. Такую патологию можно и нужно пластировать. Ну и я за минидоступ, конечно. Интраоперационные снимки после коррекции прилагаю. Пациентка вчера выписана.

Прошу прощения, у автора ветки за off top, но уважаемому администратору сайта нельзя не ответить. Уверен, что во всех своих сообщениях и на этом, и на любом другом сайте всегда оставался вежливым, корректным и всегда относился с должным уважением к коллегам (тем более - к кардиохирургам, на которых мы все молимся без преувеличения). На счет анонимности - она ведь вещь достаточно относительная. А с точки зрения пользы дела, в частности, позволяет молодым докторам чувствовать себя комфортнее и задавать и метрам "глупые", но важные для их учебы, вопросы и тд. В любом случае "в чужой монастырь со своим уставом не лезут" и я не собираюсь. Но тогда сделайте правилом сайта регистрацию с паспортными данными (ведь этого же нет!). Кстати, тогда уж прибейте на дверях "монастыря" и список пользователей, кому нельзя задавать "неудобные" вопросы

Вопросы можно задавать любые, но даже самые острые вопросы можно задавать вежливо. Что касается анонимности -- это пожелание. Серьезный профессиональный разговор анонимным быть не может.

Oleg Pidanov писал(а):Андрей Семенович, привет. Это пациентка от тебя. Я взял не все картинки. Не судите хирурга строго. Я выложил этот случай вот по какой причине. Здесь действительно виден двустворчатый пролапс. До Барлоу недотягивает, но немного. Видя такую картинку возникает план - надо коррегировать переднюю и заднюю створку, а это сложно. У хирурга возникает соблазн сразу же отказаться от пластики и поставить протез. Тем более, отказать в минидоступе, по той же причине - сложность реконструкции. На операции же я сделал только квадроангулярную резекцию Р2, сантиметра 2,5 по свободному краю, редукцию кольца и имплантировал аннулопластическое кольцо. Время пережатия аорты 74 минуты и, конечно, через минидоступ (торакотомия 5-6 см). Мой спич вот о чем. Зачастую, при двустворчатом пролапсе (даже при Барлоу), пролапс передней створки является "как бы функциональным" и просто пугает хирургов сложностью патологии и "толкает" на неоправданное протезирование или отказ от миниинвазива. В такой ситуации часто хватает хорошей реконструкции задней створки. Такую патологию можно и нужно пластировать. Ну и я за минидоступ, конечно. Интраоперационные снимки после коррекции прилагаю. Пациентка вчера выписана.

Отличный результат!

Олег! Скажите пожалуйста, просите ли Вы сейчас для предоперационной оценки слайды и клипы с 3D ECHO и специальным программным обеспечением для виртуальной оценки 3D анатомии митрального клапана?

Неофит писал(а):Прошу прощения, у автора ветки за off top, но уважаемому администратору сайта нельзя не ответить. Уверен, что во всех своих сообщениях и на этом, и на любом другом сайте всегда оставался вежливым, корректным и всегда относился с должным уважением к коллегам (тем более - к кардиохирургам, на которых мы все молимся без преувеличения). На счет анонимности - она ведь вещь достаточно относительная. А с точки зрения пользы дела, в частности, позволяет молодым докторам чувствовать себя комфортнее и задавать и метрам "глупые", но важные для их учебы, вопросы и тд. В любом случае "в чужой монастырь со своим уставом не лезут" и я не собираюсь. Но тогда сделайте правилом сайта регистрацию с паспортными данными (ведь этого же нет!). Кстати, тогда уж прибейте на дверях "монастыря" и список пользователей, кому нельзя задавать "неудобные" вопросы

AOkhotin писал(а):Вопросы можно задавать любые, но даже самые острые вопросы можно задавать вежливо. Что касается анонимности -- это пожелание. Серьезный профессиональный разговор анонимным быть не может.

Коллеги! Давайте все личные эмоции оставим для личных сообщений.

У нас на сайте отличный кардиохирург с красивой демонстрацией пластики митрального клапана с использованием миниторакотомии. Очень редко кардиохирурги общаются не на специализированных кардиохирургических форумах. Нужно это ценить!!!

Олег Юрьевич, а как выглядели створки? Гистология резецированной части проводилась?
Пластика красивая.

Каюсь, коллеги, перестал включать запись с эндоскопа на операции. Все же видно было, нужно было только флешку вставить. На операции створки достаточно эластичные, в области А2 несколько утолщена створка ( гемодинамическая перегрузка струей регургитации). Передняя створка "вздута" почти как при Барлоу, хорды удлинены, но не критично. Сегмент Р2 удлинен, парусит. Выраженные клифты между сегментами. Первичные и вторичные хорды к Р2 значительно удлинены, одна хорда, первого порядка оторвана. По гистологии: Микроскопическое описание: Фрагмент створки клапана сердца с полями мукоидного набухания, гиалиноза и склероза.
Патогистологическое заключение (диагноз): гистологический
Основной:
I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
Морфологическая картина соответствует клиническому диагнозу - дегенеративным изменениям клапана сердца.

Про 3D. Я стараюсь не делать пациенту чреспищеводную ЭхоКГ без особой надобности до операции. Ну неприятная это процедура. Когда пациент в операционной и в наркозе, тогда другое дело. До каннюляции успевают сделать ЧПЭхоКГ и дать мне дополнительную информацию, если таковая появляется. При этом могут и 3D сделать.