Вальсальва

мужчина 61г, длительное время страдает ГБ + стаж курения 40лет.

Жалобы на выраженную одышку в покое, лежа усиливается, слабость.
18.01.17г утром во время ходьбы (шел на работу) появилась сильная одышка, дошел до работы после отдыха самостоятельно купировалась через 20-30мин. Ночью с 18.01 по 19.01. в 00.00 часов началась выраженная одышка в покое, самостоятельно не купировалась, через 2-3 часа вызванна БСМП дан нитроглицерин, аспирин и госпитализирован в стационар.
АД 110/70 Пульс 130 в мин. Тоны сердца ясные шумов нет.
Влажные хрипы в нижних отделах легких.
ЭКГ старая и новые ниже и ЭХОкг
Расценен как ОКС с блокадой ЛНПГ, проведен тромболизис и стандартная терапия ОКС (без энапа), был быстрый положительный ответ в виде купирования одышки, АД упала до 75/60, субъектвино которую переносил плохо, к терапии добавлен дофамин. Сейчас лежит в реанимации стабильный АД 90/60.
Правильно ли был поставлен диагноз проведено лечение? Если это не ОКС то что?
АЛТ, АСТ, КФК - МВ сделаные через 6 часов после начала клиники в пределах нормы, тропанина нет в наличии.

продолжение

ЭКГ 2012г хорошее разрешение

Если на второй картинке изображено парастернально короткая ось, то меня смущает расширение полости правого желудочка, нет ли ТЭЛА мелких ветвей?

Мысль о ТЭЛА была, но клиника больше на ОКС похоже утром была одышка короткий промежуток времени а потом ночью уже длительная одышка, да забыл упомянуть при повторном появление одышки пацинет так же ощущал давление за грудиной, но на фоне выраженной одышки сразу об этом не упомянул. По ЭХОкг 2 картинка это короткая парастернальная, но срез косой более лучше вывести не получилось, визуализация плохая, да делалось все в вспешке. Постараюсь ЭХОкг повторить. Может что получиться увидеть.

А почему после ТЛТ не переводите в ЧКВ центр? У нас минздрав выпустил в прошлом году приказ, мы всех больных со STEMI после ТЛТ обязаны перевести в чкв центр в течение 24 часов. Бывает что даже больных с ОКСбпST получается перевести в ЧКВ центр. Работаю тоже в селе.

Семен Михеев писал(а):А почему после ТЛТ не переводите в ЧКВ центр? У нас минздрав выпустил в прошлом году приказ, мы всех больных со STEMI после ТЛТ обязаны перевести в чкв центр в течение 24 часов. Бывает что даже больных с ОКСбпST получается перевести в ЧКВ центр. Работаю тоже в селе.

Уважаемый Семен! Где расположено Ваше замечательное село откуда (вероятно на вертолетах, как в Швейцарии) пациентов с ОКС доставляют в Сath lab в течение 24 часов?

P.S. У нас в некоторые районы зимой просто не проехать, только санавиацией (которой нет) или поездом, который ходит 1 раз в сутки...

Pyankov Vasily писал(а):

Семен Михеев писал(а):А почему после ТЛТ не переводите в ЧКВ центр? У нас минздрав выпустил в прошлом году приказ, мы всех больных со STEMI после ТЛТ обязаны перевести в чкв центр в течение 24 часов. Бывает что даже больных с ОКСбпST получается перевести в ЧКВ центр. Работаю тоже в селе.

Уважаемый Семен! Где расположено Ваше замечательное село откуда (вероятно на вертолетах, как в Швейцарии) пациентов с ОКС доставляют в Сath lab в течение 24 часов?

P.S. У нас в некоторые районы зимой просто не проехать, только санавиацией (которой нет) или поездом, который ходит 1 раз в сутки...

В Татарстане, 150 км до Казани. Больные перевозятся на сан.автотранспорте.

Декомпенсация ХСН, ХОБЛ, что угодно, мало ли причин для одышки? Я бы на такую ЭКГ без очень убедительных данных тромболизис не проводил. Переделал на 25 мм/с для привычности.

Семен Михеев писал(а):А почему после ТЛТ не переводите в ЧКВ центр? У нас минздрав выпустил в прошлом году приказ, мы всех больных со STEMI после ТЛТ обязаны перевести в чкв центр в течение 24 часов. Бывает что даже больных с ОКСбпST получается перевести в ЧКВ центр. Работаю тоже в селе.

Мне везти примерно 250-300км, на нашем транспорте это примерно 4часа по не очень хорошей дороге. В принципе как нагрузка для больного человека это значимо. Каких то конкретных противопоказаний для транспортировки больных я не знаю, если кто-нибудь знает дайте ссылку пожалуйста. Часто приходиться решать вопрос везти или не везти тяжелого пациента туда где есть возможности оказать мед. помощь.
Плюс ко всему у нас есть приказ минздрава Башкирии, что нельзя транспортировать пациента с ОКС если расстояние больше 1 часа езды.

AOkhotin писал(а):Декомпенсация ХСН, ХОБЛ, что угодно, мало ли причин для одышки? Я бы на такую ЭКГ без очень убедительных данных тромболизис не проводил. Переделал на 25 мм/с для привычности.

Для декомпенсация ХСН мне так кажется, как-то больно острое начало, т.е. ходил себе и ходил и резко в 12.00 ночи одышка. На ХОБЛ тоже как-то не очень похож, не свистел, одышка не была эксператорной, т.е. выдох и вдох делал свободно, в легких только влажные хрипы в нижних отделах.
Артемий Никитич не могли бы Вы прокомментировать ЭХОкг. Просто мне чудится что есть гипокинез в боковых, передних и передне-перегородочных сегментах? Или из-за плохого качества тут ничего сказать нельзя?

Я сам работаю в поликлинике. Зав. наш тер. отделения перевале пациента в ПСО в близлежащий город. КАГ там не делают, но там кардио отделение, может они как-то разберутся.
Вообщем поспешишь людей насмешишь. Я так понял тромболизис не надо был делать. Смущает то что был очень хороший ответ на проведение терапии от ОКС, а был или не был ОКС я наверное так и не узнаю.

Всем спасибо большое за комментарии.

Думаю, что это ОКС: зубцы q в V4-6 при ПБЛНПГ (!?), на взгляд глобальная сократимость ЛЖ снижена (при разной степени сократимости стенок - я расценил это как нарушение локальной и глобальной сократимости ЛЖ - базальные отделы МЖП, задняя стенка, часть боковой). Бассейн ПКА и ОА (тут меня проф. Абугов и "раскатает"!). Я бы посмотрел еще легкие на фоне одышки- В-линии. Ну и клиника. Молодец, Дато! Ждем продолжения.

Дато Бикбаев писал(а):Я сам работаю в поликлинике. Зав. наш тер. отделения перевале пациента в ПСО в близлежащий город. КАГ там не делают, но там кардио отделение, может они как-то разберутся.
Вообщем поспешишь людей насмешишь. Я так понял тромболизис не надо был делать. Смущает то что был очень хороший ответ на проведение терапии от ОКС, а был или не был ОКС я наверное так и не узнаю.

Всем спасибо большое за комментарии.

Дато! Почему не узнаете?! Позвоните и поинтересуйтесь результатами обследования и лечения больного.

P.S. Экспресс-тесты на высокочувствительный тропонин нужно закупить обязательно. Чем проводили тромболизис и по какой схеме?

Еще раз спасибо за комментарии. Постараюсь узнать дальнейшую судьбу пациента, только это наверное все затянется на 1-2 нед.
Василий Алексеевич Вы правы, постараюсь созвониться. Тромболитик актелиза, схема была 90мин, 15 мг в/в стр, затем 50мл за 30мин, потом 35мл за 1час. Плюс делали гепарин 4000 в/в стр, а потом через инфузомат.