• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Простой клинический случай и долгий путь к диагнозу...

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Простой клинический случай и долгий путь к диагнозу...

Сообщение Pyankov Vasily » Сб сен 17, 2016 2:01 am

Молодой мужчина, занимающийся горным туризмом, обратился с жалобами на снижение толерантности к физ. нагрузкам, плохой сон и ощущения "сердцебиения" преимущественно ночью в течение 6 мес. Возникновение жалоб пациент связывал с перенесенным ОРВИ и стрессовой ситуацией.

За 6 мес. пациент неоднократно обращался к терапевту и кардиологу. Выставлялись диагнозы: о. миокрадит, постмиокардитический кардиосклероз, астено-невротический синдром и.т.п.

Проведенные исследования:

1. Общий анализ крови (трижды) - норма.
2. Биохимический анализ крови (дважды) - норма.
3. ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия.
4. ЭхоКГ - норма.
5. 24-часовое мониторирование ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия, "эпизоды" AV блокады I cт.

Общий осмотр и физикальное обследование без особенностей. Протестировал пациента опросником HADS (субклиническая тревога). Провел фокусное исследование сердца (без патологии).

Что бы Вы еще провели пациенту (в течение 30 секунд) для того что бы поставить диагноз?

P.S. Просьба опытным пользователям Вальсальвы пока воздержаться от ответов.
Вложения
1.jpg
Размеры камер, клапанный аппарат, систолическая и диастолическая функция желудочков в норме.
1.jpg (50.66 КБ) 1019 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

TAV
Сообщения: 72
Зарегистрирован: Пн мар 14, 2016 2:10 pm
Откуда: Омск. ГКПЦ

Сообщение TAV » Сб сен 17, 2016 9:45 pm

Пробу Вальсальвы, для выявления диастолической дисфункции левого желудочка?
Третьякова Анна

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 18, 2016 12:23 am

TAV писал(а):Пробу Вальсальвы, для выявления диастолической дисфункции левого желудочка?
С диастолой в покое у пациента все в порядке.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 18, 2016 12:44 am

Продолжаем диагностический поиск с использованием УЗИ.

Что необходимо сделать, чтобы очень быстро диагностировать вероятную причину жалоб пациента?
Вложения
2.jpg
2.jpg (63 КБ) 927 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс сен 18, 2016 12:58 am

УЗИ все же не очень хорошио в качестве скринингового метода на подозреваемое заболевание.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 18, 2016 1:17 am

AOkhotin писал(а):УЗИ все же не очень хорошио в качестве скринингового метода на подозреваемое заболевание.
Несомненно (Галина Афанасьевна меня бы сейчас раскритиковала), просто компактный аппарат УЗИ стоит у меня прямо в кабинете и я всегда могу его применить. Экспресс-анализатора на "сухой химии" у меня к сожалению нет и дорогое это сейчас удовольствие.

P.S. Но беда не в скрининге, а в отсутствии логического мышления. Пациент обследовался в крупных городских ЛПУ, где были все возможности поставить ему диагноз за 1 день... :(
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Вс сен 18, 2016 1:50 am

Болезнь Хашимото-аутоиммунный тиреоидит

Дато Бикбаев
Сообщения: 251
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm

Сообщение Дато Бикбаев » Вс сен 18, 2016 9:45 pm

Здравствуйте. В течении 30 сек наверное можно посмотреть отеки на лице, руках, ногах, редкий пульс и сухость кожи.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 18, 2016 11:49 pm

Шварцман Григорий писал(а):Болезнь Хашимото-аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.

P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 18, 2016 11:54 pm

Дато Бикбаев писал(а):Здравствуйте. В течении 30 сек наверное можно посмотреть отеки на лице, руках, ногах, редкий пульс и сухость кожи.
Это обязательно нужно делать и было сделано. Но у данного пациента ничего особенного при общем осмотре и физикальном исследовании выявлено не было.

У молодых мужчин (и не только у них) клиническая картина данной патологии может быть совершенно неспецифичной. Щитовидная железа - "великий притворщик".
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Пн сен 19, 2016 12:11 am

Согласен! Только УЗИ для постановки диагноза недостаточно. Необходимо еще определить уровень антител к щитовидной железе, ТТГ, Т3, Т4.
Только повышенный уровень антител-потому и аутоиммунный!- вместе с УЗИ-картиной позволяет верифицировать диагноз. Последуюущее повышение ТТГ, а вслед за ним снижение уровня Т3 и Т4 (что совсем не обязательно) будет свидетельствовать о частичной деструкции ткани железы. Клинически это проявится гипотиреозом различной степени тяжести.
Однако, "условием задачи" было "30 секунд", а получить все эти данные за такой промежуток времени невозможно.

С уважением,

Григорий Шварцман

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Пн сен 19, 2016 12:28 am

Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.

P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.[/quote]

Рискну предположить, что в данном случае-исключая лабораторные анализы- Вы имеете в виду рутинную пальпацию щитовидной железы-как раз 30 секунд!

С уважением,

Григорий Шварцман

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пн сен 19, 2016 12:35 am

Шварцман Григорий писал(а):Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.

P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.
Рискну предположить, что в данном случае-исключая лабораторные анализы- Вы имеете в виду рутинную пальпацию щитовидной железы-как раз 30 секунд!

С уважением,

Григорий Шварцман
Щитовидная железа у пациента не увеличена.

P.S. Все гораздо проще. Нужно просто включить color doppler.

http://radiopaedia.org/articles/thyroid-inferno

http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.150.4.781
Вложения
3.jpg
3.jpg (111.96 КБ) 764 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

александр ильков
Сообщения: 31
Зарегистрирован: Сб окт 24, 2015 10:04 pm
Откуда: г.Ставрополь

Сообщение александр ильков » Пн сен 19, 2016 12:46 am

Может быть УЗИ с цветовым допплеровским картированием кровотока? Выраженная гиперваскуляризация паренхимы железы, "Thyroid inferno", более характерна для Graves disease, чем для аутоиммунного тиреоидита.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пн сен 19, 2016 1:25 am

александр ильков писал(а):Может быть УЗИ с цветовым допплеровским картированием кровотока? Выраженная гиперваскуляризация паренхимы железы, "Thyroid inferno", более характерна для Graves disease, чем для аутоиммунного тиреоидита.

Конечно это Thyroid inferno. Именно так выглядит его "классическая" картина. И конечно нужна лабораторная верификация (что и было сделано): ТТГ, Т4 св., Т3 общ., антитела к рецепторам ТТГ.

P.S. 6 месяцев обследования, более 10 визитов к врачам, а простой диагноз болезни Грейвса так и не поставили... :(
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость