Простой клинический случай и долгий путь к диагнозу...
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Простой клинический случай и долгий путь к диагнозу...
Молодой мужчина, занимающийся горным туризмом, обратился с жалобами на снижение толерантности к физ. нагрузкам, плохой сон и ощущения "сердцебиения" преимущественно ночью в течение 6 мес. Возникновение жалоб пациент связывал с перенесенным ОРВИ и стрессовой ситуацией.
За 6 мес. пациент неоднократно обращался к терапевту и кардиологу. Выставлялись диагнозы: о. миокрадит, постмиокардитический кардиосклероз, астено-невротический синдром и.т.п.
Проведенные исследования:
1. Общий анализ крови (трижды) - норма.
2. Биохимический анализ крови (дважды) - норма.
3. ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия.
4. ЭхоКГ - норма.
5. 24-часовое мониторирование ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия, "эпизоды" AV блокады I cт.
Общий осмотр и физикальное обследование без особенностей. Протестировал пациента опросником HADS (субклиническая тревога). Провел фокусное исследование сердца (без патологии).
Что бы Вы еще провели пациенту (в течение 30 секунд) для того что бы поставить диагноз?
P.S. Просьба опытным пользователям Вальсальвы пока воздержаться от ответов.
За 6 мес. пациент неоднократно обращался к терапевту и кардиологу. Выставлялись диагнозы: о. миокрадит, постмиокардитический кардиосклероз, астено-невротический синдром и.т.п.
Проведенные исследования:
1. Общий анализ крови (трижды) - норма.
2. Биохимический анализ крови (дважды) - норма.
3. ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия.
4. ЭхоКГ - норма.
5. 24-часовое мониторирование ЭКГ - "миграция водителя ритма", суправентрикулярная экстрасистолия, "эпизоды" AV блокады I cт.
Общий осмотр и физикальное обследование без особенностей. Протестировал пациента опросником HADS (субклиническая тревога). Провел фокусное исследование сердца (без патологии).
Что бы Вы еще провели пациенту (в течение 30 секунд) для того что бы поставить диагноз?
P.S. Просьба опытным пользователям Вальсальвы пока воздержаться от ответов.
- Вложения
-
- Размеры камер, клапанный аппарат, систолическая и диастолическая функция желудочков в норме.
- 1.jpg (50.66 КБ) 6900 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Несомненно (Галина Афанасьевна меня бы сейчас раскритиковала), просто компактный аппарат УЗИ стоит у меня прямо в кабинете и я всегда могу его применить. Экспресс-анализатора на "сухой химии" у меня к сожалению нет и дорогое это сейчас удовольствие.AOkhotin писал(а):УЗИ все же не очень хорошио в качестве скринингового метода на подозреваемое заболевание.
P.S. Но беда не в скрининге, а в отсутствии логического мышления. Пациент обследовался в крупных городских ЛПУ, где были все возможности поставить ему диагноз за 1 день...
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 10
- Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm
-
- Сообщения: 440
- Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
- Откуда: Башкирия, Исянгулово
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.Шварцман Григорий писал(а):Болезнь Хашимото-аутоиммунный тиреоидит
P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Это обязательно нужно делать и было сделано. Но у данного пациента ничего особенного при общем осмотре и физикальном исследовании выявлено не было.Дато Бикбаев писал(а):Здравствуйте. В течении 30 сек наверное можно посмотреть отеки на лице, руках, ногах, редкий пульс и сухость кожи.
У молодых мужчин (и не только у них) клиническая картина данной патологии может быть совершенно неспецифичной. Щитовидная железа - "великий притворщик".
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 10
- Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm
Согласен! Только УЗИ для постановки диагноза недостаточно. Необходимо еще определить уровень антител к щитовидной железе, ТТГ, Т3, Т4.
Только повышенный уровень антител-потому и аутоиммунный!- вместе с УЗИ-картиной позволяет верифицировать диагноз. Последуюущее повышение ТТГ, а вслед за ним снижение уровня Т3 и Т4 (что совсем не обязательно) будет свидетельствовать о частичной деструкции ткани железы. Клинически это проявится гипотиреозом различной степени тяжести.
Однако, "условием задачи" было "30 секунд", а получить все эти данные за такой промежуток времени невозможно.
С уважением,
Григорий Шварцман
Только повышенный уровень антител-потому и аутоиммунный!- вместе с УЗИ-картиной позволяет верифицировать диагноз. Последуюущее повышение ТТГ, а вслед за ним снижение уровня Т3 и Т4 (что совсем не обязательно) будет свидетельствовать о частичной деструкции ткани железы. Клинически это проявится гипотиреозом различной степени тяжести.
Однако, "условием задачи" было "30 секунд", а получить все эти данные за такой промежуток времени невозможно.
С уважением,
Григорий Шварцман
-
- Сообщения: 10
- Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm
Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.
P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.[/quote]
Рискну предположить, что в данном случае-исключая лабораторные анализы- Вы имеете в виду рутинную пальпацию щитовидной железы-как раз 30 секунд!
С уважением,
Григорий Шварцман
P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.[/quote]
Рискну предположить, что в данном случае-исключая лабораторные анализы- Вы имеете в виду рутинную пальпацию щитовидной железы-как раз 30 секунд!
С уважением,
Григорий Шварцман
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Щитовидная железа у пациента не увеличена.Рискну предположить, что в данном случае-исключая лабораторные анализы- Вы имеете в виду рутинную пальпацию щитовидной железы-как раз 30 секунд!Шварцман Григорий писал(а):Аутоиммунный тиреоидит нельзя поставить только по данным УЗИ. Да и ультразвуковая картина совсем для него не характерна.
P.S. Что же нужно сделать еще (я не имею ввиду лабораторные анализы), чтобы убедиться, что именно патология щитовидной железы является вероятной причиной жалоб пациента.
С уважением,
Григорий Шварцман
P.S. Все гораздо проще. Нужно просто включить color doppler.
http://radiopaedia.org/articles/thyroid-inferno
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.150.4.781
- Вложения
-
- 3.jpg (111.96 КБ) 6645 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 35
- Зарегистрирован: Сб окт 24, 2015 10:04 pm
- Откуда: г.Ставрополь
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
александр ильков писал(а):Может быть УЗИ с цветовым допплеровским картированием кровотока? Выраженная гиперваскуляризация паренхимы железы, "Thyroid inferno", более характерна для Graves disease, чем для аутоиммунного тиреоидита.
Конечно это Thyroid inferno. Именно так выглядит его "классическая" картина. И конечно нужна лабораторная верификация (что и было сделано): ТТГ, Т4 св., Т3 общ., антитела к рецепторам ТТГ.
P.S. 6 месяцев обследования, более 10 визитов к врачам, а простой диагноз болезни Грейвса так и не поставили...
Пьянков Василий Алексеевич