• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Простой клинический случай и долгий путь к диагнозу...

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Пн сен 19, 2016 1:55 am

Конечно это Thyroid inferno. Именно так выглядит его "классическая" картина. И конечно нужна лабораторная верификация (что и было сделано): ТТГ, Т4 св., Т3 общ., антитела к рецепторам ТТГ.

P.S. 6 месяцев обследования, более 10 визитов к врачам, а простой диагноз болезни Грейвса так и не поставили... :([/quote]

А как сочетается с "простым диагнозом болезни Грейвса" отсутствие потери веса, тахикардии, да еще и А-В блокада?

С уважением, Григорий Шварцман

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт сен 20, 2016 1:22 am

А как сочетается с "простым диагнозом болезни Грейвса" отсутствие потери веса, тахикардии, да еще и А-В блокада?

С уважением, Григорий Шварцман
Щитовидная железа - "великий притворщик". Симптомы могут быть очень неспецифичными.


The symptoms of Graves disease, organized by systems, are as follows:

General - Fatigue, general weakness

Dermatologic - Warm, moist, fine skin; sweating; fine hair;
onycholysis; vitiligo; alopecia; pretibial myxedema

Neuromuscular - Tremors, proximal muscle weakness, easy fatigability, periodic paralysis in persons of susceptible ethnic groups

Skeletal - Back pain, increased risk for fractures

Cardiovascular - Palpitations, dyspnea on exertion, chest pain, edema

Respiratory - Dyspnea

Gastrointestinal - Increased bowel motility with increased frequency of bowel movements

Ophthalmologic - Tearing, gritty sensation in the eye, photophobia, eye pain, protruding eye, diplopia, visual loss

Renal - Polyuria, polydipsia

Hematologic - Easy bruising

Metabolic - Heat intolerance, weight loss despite increase or similar appetite, worsening diabetes control

Endocrine/reproductive - Irregular menstrual periods, decreased menstrual volume, secondary amenorrhea, gynecomastia, impotence

Psychiatric - Restlessness, anxiety, irritability, insomnia
Пьянков Василий Алексеевич

александр ильков
Сообщения: 31
Зарегистрирован: Сб окт 24, 2015 10:04 pm
Откуда: г.Ставрополь

Сообщение александр ильков » Вт сен 20, 2016 6:15 am

Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт сен 20, 2016 1:46 pm

александр ильков писал(а):Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов
Пациент как раз совсем не "жирный", а как и большинство скалолазов, альпинистов и горных туристов "высушенный". Но я встречал тиреотоксикозы и у пациентов с ожирением.

P.S. Основной тезис приведенного случая должен быть, тот, что патология щитовидной железы может протекать под "маской" сердечно-сосудистой патологии.

Определение уровня ТТГ в плазме крови является скрининговым тестом, который должен использоваться при подозрении на тиреотоксикоз.
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Вт сен 20, 2016 2:04 pm

Pyankov Vasily писал(а):
александр ильков писал(а):Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов
Пациент как раз совсем не "жирный", а как и большинство скалолазов, альпинистов и горных туристов "высушенный". Но я встречал тиреотоксикозы и у пациентов с ожирением.

P.S. Основной тезис приведенного случая должен быть, тот, что патология щитовидной железы может протекать под "маской" сердечно-сосудистой патологии.

Определение уровня ТТГ в плазме крови является скрининговым тестом, который должен использоваться при подозрении на тиреотоксикоз.
Василий Алексеевич! А можно увидеть показатели ТТГ, Т4, Т3 данного пациента?

С уважением, Григорий Шварцман

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт сен 20, 2016 3:14 pm

Шварцман Григорий писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):
александр ильков писал(а):Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов
Пациент как раз совсем не "жирный", а как и большинство скалолазов, альпинистов и горных туристов "высушенный". Но я встречал тиреотоксикозы и у пациентов с ожирением.

P.S. Основной тезис приведенного случая должен быть, тот, что патология щитовидной железы может протекать под "маской" сердечно-сосудистой патологии.

Определение уровня ТТГ в плазме крови является скрининговым тестом, который должен использоваться при подозрении на тиреотоксикоз.
Василий Алексеевич! А можно увидеть показатели ТТГ, Т4, Т3 данного пациента?

С уважением, Григорий Шварцман
Конечно можно. Здесь я публикую только верифицированные случаи. :)
Вложения
.jpg
.jpg (32.33 КБ) 490 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Вт сен 20, 2016 8:18 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Шварцман Григорий писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):
александр ильков писал(а):Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов
Конечно можно. Здесь я публикую только верифицированные случаи. :)
Даже и не думал подвергать сомнению ни Ваш профессионализм, ни профессиональную этику! Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут. Если у пациента уровень свободного Т4 почти в два с половиной раза выше верхней границы нормы, то должна быть соответствующая (спасибо за таблицу!) картина гипертиреоза, не зависимо от того "великий притворщик ЩЗ" или невеликий. Здесь же мы имеем молодого человека, который полгода болеет и не то что не "мерцает" (это еще понятно), но даже и ЧСС у него не 92! Кроме того, железа не увеличена, вес не терял. Жалобы, которые он предъявляет, вполне могли бы уложиться в состояние после любого ОРВИ, а ведь для Грейвса характерно многообразие жалоб и симптоматики. А вот А-В блокада?...
Так или иначе, диагноз, конечно же, верифицирован и сомневаться в нем не приходится.
П.С. А случай познавателен еще и тем, что из него я узнал, что "гораздо проще....просто включить color doppler", чем провести рутинную пальпацию ЩЗ:)).

С уважением, Григорий Шварцман

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт сен 20, 2016 10:50 pm

Шварцман Григорий писал(а):Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут.
Ну не очень она точная.
Вложения
ef-pvo2.jpg
ef-pvo2.jpg (57.3 КБ) 457 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср сен 21, 2016 12:18 am

Шварцман Григорий писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):
Шварцман Григорий писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):
александр ильков писал(а):Есть форма тиротоксикоза - жирный Базедов
Конечно можно. Здесь я публикую только верифицированные случаи. :)
Даже и не думал подвергать сомнению ни Ваш профессионализм, ни профессиональную этику! Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут. Если у пациента уровень свободного Т4 почти в два с половиной раза выше верхней границы нормы, то должна быть соответствующая (спасибо за таблицу!) картина гипертиреоза, не зависимо от того "великий притворщик ЩЗ" или невеликий. Здесь же мы имеем молодого человека, который полгода болеет и не то что не "мерцает" (это еще понятно), но даже и ЧСС у него не 92! Кроме того, железа не увеличена, вес не терял. Жалобы, которые он предъявляет, вполне могли бы уложиться в состояние после любого ОРВИ, а ведь для Грейвса характерно многообразие жалоб и симптоматики. А вот А-В блокада?...
Так или иначе, диагноз, конечно же, верифицирован и сомневаться в нем не приходится.
П.С. А случай познавателен еще и тем, что из него я узнал, что "гораздо проще....просто включить color doppler", чем провести рутинную пальпацию ЩЗ:)).

С уважением, Григорий Шварцман
Можно конечно связать "неклассическую" клиническую картину с тем, что пациент является тренированным спортсменом. Однако мне встречались молодые дамы, которых лечили от "неврастении" или синдрома раздраженного кишечника в течение нескольких лет и только потом выяснялось, что у них тиреотоксикоз. "Классическая картина" часто бывает только в учебниках.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср сен 21, 2016 12:27 am

AOkhotin писал(а):
Шварцман Григорий писал(а):Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут.
Ну не очень она точная.
Был у меня пациент со стабильной коронарной болезнью сердца и ФВ 30%, который грузил мешки с картошкой и показывал нормальные результаты теста 6-минутной ходьбы (всю жизнь проработал грузчиком). Правда он не был привержен лечению и через несколько лет умер.
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Ср сен 21, 2016 12:42 am

AOkhotin писал(а):
Шварцман Григорий писал(а):Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут.
Ну не очень она точная.
Корреляция может быть полной=+1, может быть полностью отрицательной=-1, или полная дискорреляция, и может отсутствовать вовсе=0. (Понятно, что между ними есть и другие значения).

Разные абсолютные величины, статистически они имеют совершенно одинаковое практическое значение или, если хотите, полезность. То есть, если вернуться к моему примеру, мы, основываясь на данных, приведенного Вами исследования, ТОЧНО! ЗНАЕМ, что если больной прошел полкилометра за шесть минут, то ФВЛЖ у него может быть как больше 55%, так и меньше 30%, как и любое значение между ними. Либо наоборот, если мы получили ФВЛЖ меньше 30%, то мы, основываясь на тех же данных, не можем с уверенностью сказать, что такой больной не пройдет полкилометра за шесть минут. Таким образом, эти данные вполне подтверждают мой тезис о том, что медицина-наука точная!

Что же касается рассматриваемого клинического случая, то могу привести более простой пример. Молодой мужчина, занимающийся горным туризмом, обратился с жалобами на резкое снижение слуха на одном ухе, внезапно возникшее после приема душа. Острые респираторные и прочие инфеции за последний месяц отрицает. Самой вероятной причиной потери слуха в данном случае будет серная пробка, удаление которой приведет к восстановлению слуха.
Корреляция в данном случае будет +1:)

Мне показалась странной скудная и "неспецифическая" клиническая картина, с нарушениями проводимости, имеющая место при довольно высоком уровне гормонов ЩЗ и достаточно длительном сроке заболевания. Вам нет?

С уважением, Григорий Шварцман

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Ср сен 21, 2016 1:06 am

Pyankov Vasily писал(а):
AOkhotin писал(а):
Шварцман Григорий писал(а):Однако, всегда считал медицину точной наукой: если у больного ФВЛЖ 30%, вряд ли он пройдет полкилометра за шесть минут.
Ну не очень она точная.
Был у меня пациент со стабильной коронарной болезнью сердца и ФВ 30%, который грузил мешки с картошкой и показывал нормальные результаты теста 6-минутной ходьбы (всю жизнь проработал грузчиком). Правда он не был привержен лечению и через несколько лет умер.
Любой врач, даже с небольшим опытом работы, может произнести фразу "Был у меня пациент..." Однако "часто встречающиеся болезни они потому часто встречающиеся, что встречаются часто"-это не мои слова. Если я не ошибаюсь, они принадлежат д-ру Охотину. Процетировал я их наверняка не точно, за что приношу извинения.
Все бывает, в том числе и почти бессимптомный тиреотоксикоз, наверное тоже бывает. И классическая картина встречается не только в учебниках и не так уж и редко. И исключения лишь подтверждают правила.

с уважением, Григорий Шварцман

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср сен 21, 2016 1:28 am

В заключение дискуссии (чтобы она не превратилась в пустой флуд) картинка из очень авторитетного учебника Davidson’s Principles and Practice of Medicine .
Вложения
.jpg
.jpg (88.99 КБ) 426 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Шварцман Григорий
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Вт дек 15, 2015 7:04 pm

Сообщение Шварцман Григорий » Ср сен 21, 2016 1:42 am

Pyankov Vasily писал(а):В заключение дискуссии (чтобы она не превратилась в пустой флуд) картинка из очень авторитетного учебника Davidson’s Principles and Practice of Medicine .
Да, интересно, спасибо за картинку!

С уважением, Григорий Шварцман.

Maslova Yuliya
Сообщения: 37
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

пациент с гипертиреозом

Сообщение Maslova Yuliya » Пт сен 23, 2016 2:00 pm

при всём при этом симтомы вполне могли бы уложиться в некомпенсированную артериальную гипертензию и о уровне Ад в исходных данных не сказано. (Для горных туристов вполне характерно иметь АГ). За 30 секунд можно измерить Ад. (Это на тот случай, если бы не было продолжения истории).

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 2 гостя