Вальсальва

Пациентка 93 лет (без когнитивных расстройств), пришла на прием с жалобами на сильные боли и изменение цвета кожи правой стопы.
Боли были настолько интенсивными, что не снимались кеторолаком.

После осмотра я отправил пациентку к сосудистым хирургам Cito! После безуспешных попыток консервативного лечения (родственники даже достали Вазапростан) пациентке было предложено паллиативное лечение!!! При этом основным аргументом хирургов был возраст пациентки!

Продолжение...

Пациентке становилось все хуже, поэтому родственникам ничего не оставалось, как поехать….. в Тарусу, где один замечательный врач и писатель позвонил другому замечательному врачу в ЦЭЛТ.

Три дня госпитализации, немного амбулаторного лечения и пациентка отправилась к себе в сад выращивать цветы и собирать урожай овощей.

CardioTeam и мультидисциплинарных команд, какими они должны быть, у нас в РФ пока нет, но зато есть Вальсальва!!!

P.S. Продолжение следует…

P.P.S. Кстати от чего и как лечили пациентку (вопрос для молодых врачей)?

Очень согласен с заголовком, не во всех случаях так вот очевидно, но это точно!

Вероятно какой-то артериит, наличие головных болей, болей в плечах или курения(менее вероятно), упростило бы задачу, но вряд ли бы вы о них умолчали.

Кровоток в ПКА - не совсем понятно, ЗББА - колл., ПББА - маг. ?
Атеросклероз, субокклюзия устья ЗББА, дилатация, стентирование ?

Андрей Чехранов писал(а):Кровоток в ПКА - не совсем понятно, ЗББА - колл., ПББА - маг. ?
Атеросклероз, субокклюзия устья ЗББА, дилатация, стентирование ?

По ПББА кровоток вообще никакой. Смотрите на ускорение. Шкалы скорости нет, к сожалению, но видно, что она (скорость) низкая. Ретроградный кровоток, думаю, обусловлен коллатералями. Поэтому такая общая картина.

Т.е через окклюзию ПкА прошел стент? Она была острая?

О. тромбоз подколенной артерии (на фоне имеющегося стеноза подколенной артерии?). В плане лечения- соответственно стентирование подколенной артерии. У меня кстати сразу вопрос- если бы не было ангиограммы №2 ( "во время лечения")- то только по ангиограмме №3 можно достоверно распознать стент?

ShepelyukMarya писал(а):Т.е через окклюзию ПкА прошел стент? Она была острая?

Да.

У пациентки атеросклероз артерий нижних конечностей, который осложнился окклюзией правой подколенной артерии, критической ишемией правой н/к и гангреной пальцев правой стопы.

Была выполнена балонная ангиопластика и стентирование правой подколенной артерии, а также балонная ангиопластика правой ЗББА на всем протяжении до подошвенной дуги.

Благодаря реваскуляризации удалось избежать ампутации и спасти пациентке жизнь. Из минусов только относительно высокая стоимость данной процедуры в Москве и ее недоступность во многих регионах, несмотря на наличие современных ангиографов.

Alexey Gritchin писал(а):О. тромбоз подколенной артерии (на фоне имеющегося стеноза подколенной артерии?). В плане лечения- соответственно стентирование подколенной артерии. У меня кстати сразу вопрос- если бы не было ангиограммы №2 ( "во время лечения")- то только по ангиограмме №3 можно достоверно распознать стент?

Это только картинки. Ангиограммы как и ЭхоКГ смотрят "в движении".

Продолжение.

Пациентка в течение 6 месяцев получала двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин 100 мг + плавикс 75 мг) + гипотензивные препараты и аторвастатин 40 мг/сут.

Осмотр через 12 мес. Клинических признаков критической ишемии н/к нет. Что у пациентки?

Pyankov Vasily писал(а):Продолжение.

Пациентка в течение 6 месяцев получала двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин 100 мг + плавикс 75 мг) + гипотензивные препараты и аторвастатин 40 мг/сут.

Осмотр через 12 мес. Клинических признаков критической ишемии н/к нет. Что у пациентки?

Видимо, тромбоз стента. Правильнее сказать тромботическая окклюзия. Скорее всего, с коллатералями более-менее хорошо.

Аннета писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Продолжение.

Пациентка в течение 6 месяцев получала двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин 100 мг + плавикс 75 мг) + гипотензивные препараты и аторвастатин 40 мг/сут.

Осмотр через 12 мес. Клинических признаков критической ишемии н/к нет. Что у пациентки?

Видимо, тромбоз стента. Правильнее сказать тромботическая окклюзия. Скорее всего, с коллатералями более-менее хорошо.

Да это тромбоз стента, а критической ишемии нет за счет коллатералей и проведенной ангиопластики ЗББА.

Alexey Gritchin писал(а): У меня кстати сразу вопрос- если бы не было ангиограммы №2 ( "во время лечения")- то только по ангиограмме №3 можно достоверно распознать стент?

Слона-то я и не заметил)! даже с наличием картинки)

Спасибо за кейс, получилась тренировка и для мышления, и для внимательности. Сначала подумал, что у пациентки РПМ и гигантоклеточный артериит с быстрым улучшением на глюкокортикостероидах.

Благодаря титаническим усилиям родственников удалось получить квоту в НИИ хирургии им. А.В. Вишневского.

Проведена механическая реканализация и балонная ангиопластика правой подколенной артерии; балонная ангиопластика правой наружной подвздошной артерии и берцовых артерий. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

P.S. В протоколе ангиографии указано, что дистальная часть тромбированного стента была сломана...

А зачем повторное вмешательство, если симптомов ишемии нет?