Клинический случай для начинающих врачей...

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Клинический случай для начинающих врачей...

Сообщение Pyankov Vasily »

Мужчина 1960 г.р. обратился в праздничный день к дежурному терапевту с жалобами на одышку и давящие боли в грудной клетке при физической нагрузке (копал землю в огороде) и повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.

Дежурным терапевтом оказался я, поэтому кроме стандартных сбора жалоб, анамнеза, общего осмотра и ЭКГ удалось выполнить ограниченное ЭхоКГ- исследование сердца на стареньком Logiq Book.

Вопрос для начинающих врачей: Какая наиболее вероятная причина жалоб у пациента и что делать дальше?

P.S. Дополнительное условие: Вы работаете в далеком от столицы регионе, где есть интернет, но нет возможности выполнить пациенту МРТ сердца и ресурсы здравоохранения очень ограничены...
Вложения
Image01.mp4
(210.63 КБ) 3074 скачивания
Пьянков Василий Алексеевич
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Выраженная гипертрофия МЖП - Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией? А далее лечить, если в дали от Столицы - медикаментозно, а в столице деструкция спиртом или операция. Не мешало бы сделать стресЭхо.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

На самом деле действительно все просто.

1. У пациента есть признаки ГКМП. Ассиметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина МЖП 20 мм, и ее вряд ли можно объяснить только нагрузкой давлением. Семейный анамнез: родной дядя умер внезапно в 40 лет «от сердца».

2. ЭКГ в покое без особенностей. Обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы нет.

3. Претестовая вероятность ИБС по разным моделям может быть от 59 до 83%, поэтому пациенту рекомендован визуализирующий стресс-тест (заодно можно будет измерить максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ на фоне нагрузки).

4. Естественно назначаются стандартные лабораторные исследования, 48-часовой мониторинг ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг (по рекомендациям ESC 2014).

5. Медикаментозное лечение тоже стандартное: гипотензивные препараты, бета-адреноблокаторы, статины (вопреки гайдам сонные артерии я тоже посмотрел) и аспирин при верификации ИБС.

P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
Вложения
Бифуркация правой ОСА
Бифуркация правой ОСА
2.jpg (25.98 КБ) 4928 просмотров
3.jpg
3.jpg (34.62 КБ) 4928 просмотров
.jpg
.jpg (32.49 КБ) 4928 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

mila474 писал(а):Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?
В данном случае я написал в заключении:

Ассиметричная гипертрофия левого желудочка без обструкции выносящего тракта в покое. Диастолическая дисфункция левого желудочка I степени.

P.S. Данный случай приведен как раз, чтобы показать молодым врачам, что ГКМП может сочетаться и с артериальной гипертензией и с коронарной болезнью сердца, и об этом не нужно забывать.
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.
У нас такие тоже есть. Им выплняют КАГ, находят "чистые коронары" и все-равно выписывают с ИБС...

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2207 ... CF&start=0

P.S. На ЭКГ обычные вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ.
Вложения
Копии ЭКГ у меня нет, но она примерно такая как эта.
Копии ЭКГ у меня нет, но она примерно такая как эта.
.jpg (106.96 КБ) 4855 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить