Вальсальва

Мужчина 1960 г.р. обратился в праздничный день к дежурному терапевту с жалобами на одышку и давящие боли в грудной клетке при физической нагрузке (копал землю в огороде) и повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.

Дежурным терапевтом оказался я, поэтому кроме стандартных сбора жалоб, анамнеза, общего осмотра и ЭКГ удалось выполнить ограниченное ЭхоКГ- исследование сердца на стареньком Logiq Book.

Вопрос для начинающих врачей: Какая наиболее вероятная причина жалоб у пациента и что делать дальше?

P.S. Дополнительное условие: Вы работаете в далеком от столицы регионе, где есть интернет, но нет возможности выполнить пациенту МРТ сердца и ресурсы здравоохранения очень ограничены...

Выраженная гипертрофия МЖП - Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией? А далее лечить, если в дали от Столицы - медикаментозно, а в столице деструкция спиртом или операция. Не мешало бы сделать стресЭхо.

На самом деле действительно все просто.

1. У пациента есть признаки ГКМП. Ассиметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина МЖП 20 мм, и ее вряд ли можно объяснить только нагрузкой давлением. Семейный анамнез: родной дядя умер внезапно в 40 лет «от сердца».

2. ЭКГ в покое без особенностей. Обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы нет.

3. Претестовая вероятность ИБС по разным моделям может быть от 59 до 83%, поэтому пациенту рекомендован визуализирующий стресс-тест (заодно можно будет измерить максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ на фоне нагрузки).

4. Естественно назначаются стандартные лабораторные исследования, 48-часовой мониторинг ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг (по рекомендациям ESC 2014).

5. Медикаментозное лечение тоже стандартное: гипотензивные препараты, бета-адреноблокаторы, статины (вопреки гайдам сонные артерии я тоже посмотрел) и аспирин при верификации ИБС.

P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(

Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.

Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?

mila474 писал(а):Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?

В данном случае я написал в заключении:

Ассиметричная гипертрофия левого желудочка без обструкции выносящего тракта в покое. Диастолическая дисфункция левого желудочка I степени.

P.S. Данный случай приведен как раз, чтобы показать молодым врачам, что ГКМП может сочетаться и с артериальной гипертензией и с коронарной болезнью сердца, и об этом не нужно забывать.

AOkhotin писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(

Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.

У нас такие тоже есть. Им выплняют КАГ, находят "чистые коронары" и все-равно выписывают с ИБС...

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2207 ... CF&start=0

P.S. На ЭКГ обычные вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ.