Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).
Мужчина 1967 г.р., 1,5 года назад поступил в кардиореанимационное отделение с клиникой острой левожелудочковой недостаточности. После проведенного консервативного лечения с диагнозом «ИБС: ПИКС (ОИМ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, 4 гр. риска. СН2а, ФК 3» пациент был направлен на лечение в один из ведущих отечественных центров сердечно-сосудистой хирургии. После обследования в центре пациенту было выполнено стентирование ПМЖА (3 Bare-metal stent, 1 DES). Фракция выброса ЛЖ при выписке 29%.
Лечение, назначенное после выписки и получаемое пациентом все 1,5 года:
1. Торасемид 20 мг/сут.
2. Амиодарон 200 мг/сут.
3. Бисопролол 2,5 мг/сут.
4. Аторвастатин 20 мг/сут.
5. Аспирин 100 мг/сут.
6. Клопидогрел 75 мг/сут.
Через 1,5 года пациент появился у меня на приеме с жалобами на «перебои в работе сердца» и общую слабость. После осмотра пациента я назначил пациенту стандартные анализы, в том числе ТТГ (а потом и св.Т4).
Результаты анализов:
ТТГ- 0,021 мМЕ/л
Т4 св. - 24 пмоль/л (референсные значения 9-19 пмоль/л).
Во время клинического осмотра я выполнил пациенту ограниченное ЭхоКГ исследование и УЗИ щитовидной железы (см. слайды и клип).
Основные вопросы по клиническому случаю (это не клиническая задача):
1. Диагноз пациента?
2. Тактика медикаментозного лечения?
3. Тактика наблюдения и обследования?
P.S. В прошлом году у меня было трое таких пациентов. Во всех трех случаях я сталкивался с ятрогенными осложнениями, связанными с отсутствием мультидисциплинарного подхода и коллегиального лечения пациентов терапевтами, кардиологами и эндокринологами.
P.P.S. Призываю коллег активно публиковать клинические случаи, участвовать в их обсуждении и приглашать к дискуссии на Вальсальве врачей разных специальностей .
Лечение, назначенное после выписки и получаемое пациентом все 1,5 года:
1. Торасемид 20 мг/сут.
2. Амиодарон 200 мг/сут.
3. Бисопролол 2,5 мг/сут.
4. Аторвастатин 20 мг/сут.
5. Аспирин 100 мг/сут.
6. Клопидогрел 75 мг/сут.
Через 1,5 года пациент появился у меня на приеме с жалобами на «перебои в работе сердца» и общую слабость. После осмотра пациента я назначил пациенту стандартные анализы, в том числе ТТГ (а потом и св.Т4).
Результаты анализов:
ТТГ- 0,021 мМЕ/л
Т4 св. - 24 пмоль/л (референсные значения 9-19 пмоль/л).
Во время клинического осмотра я выполнил пациенту ограниченное ЭхоКГ исследование и УЗИ щитовидной железы (см. слайды и клип).
Основные вопросы по клиническому случаю (это не клиническая задача):
1. Диагноз пациента?
2. Тактика медикаментозного лечения?
3. Тактика наблюдения и обследования?
P.S. В прошлом году у меня было трое таких пациентов. Во всех трех случаях я сталкивался с ятрогенными осложнениями, связанными с отсутствием мультидисциплинарного подхода и коллегиального лечения пациентов терапевтами, кардиологами и эндокринологами.
P.P.S. Призываю коллег активно публиковать клинические случаи, участвовать в их обсуждении и приглашать к дискуссии на Вальсальве врачей разных специальностей .
- Вложения
-
- Щитовидная железа (режим ЦДК)
- 2.jpg (51.13 КБ) 8739 просмотров
-
- Щитовидная железа
- 1.jpg (70.34 КБ) 8739 просмотров
-
- Диастолическая функция ЛЖ
- 4.jpg (36.67 КБ) 8739 просмотров
-
- Фракция выброса ЛЖ
- 3.jpg (163.94 КБ) 8739 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Сцинтиграфия у нас есть, но только по направлению онколога или из лпу, которое имеет договор с онкодиспансером. С доступностью радиофармпрепаратов тоже есть проблемы. Я специально привел слайды с УЗИ. На основании их, в данном случае, можно вполне обойтись и без сцинтиграфии. Вопрос стоит о дальнейшей тактике лечения, с учётом сопутствующей патологии, побочных эффектах лекарственных средств и риске межлекарственных взаимодействий.AOkhotin писал(а):Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.
p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.
P.S. Нескольких хороших терапевтов, кардиологов и эндокринологов я знаю, но до ближайшего ехать почти 1000 км.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Васкуляризация снижена.AOkhotin писал(а):Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?
P.S. Вот как выглядит thyroid inferno при болезни Грейвса (см. слайд ниже). Это собственные наблюдения.
- Вложения
-
- 2.jpg (68.74 КБ) 8680 просмотров
-
- .jpg (57.21 КБ) 8680 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
У пациента амиодарониндуцрованный тиреотоксикоз 2 типа.
На ЭКГ и Холтере наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Она была и до стентирования.
Амиодарон видимо был назначен с целью "первичной профилактики внезапной смерти". За 1,5 года никто не проводил мониторинг ТТГ и др. побочных эффектов амиодарона Медикаментозная терапия ИБС и СН тоже вызывает большие вопросы.
P.S. Коллеги! Какую тактику лечения амиодарониндуцрованного тиреотоксикоза 2 типа Вы бы предложили у данного пациента?
На ЭКГ и Холтере наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Она была и до стентирования.
Амиодарон видимо был назначен с целью "первичной профилактики внезапной смерти". За 1,5 года никто не проводил мониторинг ТТГ и др. побочных эффектов амиодарона Медикаментозная терапия ИБС и СН тоже вызывает большие вопросы.
P.S. Коллеги! Какую тактику лечения амиодарониндуцрованного тиреотоксикоза 2 типа Вы бы предложили у данного пациента?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут). Сейчас такая тактика лечения амиодаронассоциированного тиреотоксикоз в регионах стала обычной. Основная причина - нет возможности проведения диф. диагностики. Даже анализы крови на гормоны и антитела к рТТГ стали для многих пациентов недоступны из-за высокой стоимости.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Вот и осложнение мультидисциплинарного подхода. Я бы назначил преднизолон без всяких эндокринологов.Pyankov Vasily писал(а):Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут).
Амиодарон стоит отменить просто потому, что он не нужен. На течение заболевания он особо не повлияет. Добавить ингибитор АПФ, увеличить дозу статина.