• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 12, 2016 2:30 am

Мужчина 1967 г.р., 1,5 года назад поступил в кардиореанимационное отделение с клиникой острой левожелудочковой недостаточности. После проведенного консервативного лечения с диагнозом «ИБС: ПИКС (ОИМ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, 4 гр. риска. СН2а, ФК 3» пациент был направлен на лечение в один из ведущих отечественных центров сердечно-сосудистой хирургии. После обследования в центре пациенту было выполнено стентирование ПМЖА (3 Bare-metal stent, 1 DES). Фракция выброса ЛЖ при выписке 29%.

Лечение, назначенное после выписки и получаемое пациентом все 1,5 года:

1. Торасемид 20 мг/сут.
2. Амиодарон 200 мг/сут.
3. Бисопролол 2,5 мг/сут.
4. Аторвастатин 20 мг/сут.
5. Аспирин 100 мг/сут.
6. Клопидогрел 75 мг/сут.

Через 1,5 года пациент появился у меня на приеме с жалобами на «перебои в работе сердца» и общую слабость. После осмотра пациента я назначил пациенту стандартные анализы, в том числе ТТГ (а потом и св.Т4).

Результаты анализов:

ТТГ- 0,021 мМЕ/л
Т4 св. - 24 пмоль/л (референсные значения 9-19 пмоль/л).


Во время клинического осмотра я выполнил пациенту ограниченное ЭхоКГ исследование и УЗИ щитовидной железы (см. слайды и клип).

Основные вопросы по клиническому случаю (это не клиническая задача):

1. Диагноз пациента?
2. Тактика медикаментозного лечения?
3. Тактика наблюдения и обследования?

P.S. В прошлом году у меня было трое таких пациентов. Во всех трех случаях я сталкивался с ятрогенными осложнениями, связанными с отсутствием мультидисциплинарного подхода и коллегиального лечения пациентов терапевтами, кардиологами и эндокринологами.

P.P.S. Призываю коллег активно публиковать клинические случаи, участвовать в их обсуждении и приглашать к дискуссии на Вальсальве врачей разных специальностей .
Вложения
2.jpg
Щитовидная железа (режим ЦДК)
2.jpg (51.13 КБ) 2702 просмотра
1.jpg
Щитовидная железа
1.jpg (70.34 КБ) 2702 просмотра
4.jpg
Диастолическая функция ЛЖ
4.jpg (36.67 КБ) 2702 просмотра
3.jpg
Фракция выброса ЛЖ
3.jpg (163.94 КБ) 2702 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 12, 2016 2:32 am

Продолжение... Качество записи плохое... :(
Вложения

20160108_113813_58.swf [ 945.6 КБ | 2701 просмотр ]

20160108_113921_59.swf [ 897.57 КБ | 2701 просмотр ]

Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт янв 12, 2016 9:33 am

Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 12, 2016 12:09 pm

AOkhotin писал(а):Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.
Сцинтиграфия у нас есть, но только по направлению онколога или из лпу, которое имеет договор с онкодиспансером. С доступностью радиофармпрепаратов тоже есть проблемы. Я специально привел слайды с УЗИ. На основании их, в данном случае, можно вполне обойтись и без сцинтиграфии. Вопрос стоит о дальнейшей тактике лечения, с учётом сопутствующей патологии, побочных эффектах лекарственных средств и риске межлекарственных взаимодействий.

P.S. Нескольких хороших терапевтов, кардиологов и эндокринологов я знаю, но до ближайшего ехать почти 1000 км. :)
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт янв 12, 2016 12:26 pm

Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 12, 2016 1:05 pm

AOkhotin писал(а):Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?
Васкуляризация снижена.

P.S. Вот как выглядит thyroid inferno при болезни Грейвса (см. слайд ниже). Это собственные наблюдения.
Вложения
2.jpg
2.jpg (68.74 КБ) 2643 просмотра
.jpg
.jpg (57.21 КБ) 2643 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт янв 12, 2016 4:39 pm

Лекарственный(амиодарон индуцированный) тиреотоксикоз, вероятно деструктивный тиреоидит.
С уважением, Жуковский Николай.

mila474
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Сообщение mila474 » Вт янв 12, 2016 4:52 pm

Просто мне кажется Гиперфункция щитовидной железы на фоне длительного неадекватного приема кордарона

mila474
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Сообщение mila474 » Вт янв 12, 2016 4:55 pm

А васкуляризация щитовидной железы не увеличена.

Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня » Вт янв 12, 2016 11:39 pm

Здравствуйте! А что на ЭКГ? ХМ?
Когут Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср янв 13, 2016 1:24 am

У пациента амиодарониндуцрованный тиреотоксикоз 2 типа.

На ЭКГ и Холтере наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Она была и до стентирования.

Амиодарон видимо был назначен с целью "первичной профилактики внезапной смерти". :( За 1,5 года никто не проводил мониторинг ТТГ и др. побочных эффектов амиодарона :( Медикаментозная терапия ИБС и СН тоже вызывает большие вопросы.:(

P.S. Коллеги! Какую тактику лечения амиодарониндуцрованного тиреотоксикоза 2 типа Вы бы предложили у данного пациента?
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср янв 13, 2016 2:41 am

Пересмотреть потребность в амиодароне.
Преднизолон до 40 мг/сут до нормализации т4 с оглядкой на имеющуюся СН.
Ну и отптимизация терапии ХСН разумеется.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср янв 13, 2016 9:29 am

Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут). Сейчас такая тактика лечения амиодаронассоциированного тиреотоксикоз в регионах стала обычной. Основная причина - нет возможности проведения диф. диагностики. Даже анализы крови на гормоны и антитела к рТТГ стали для многих пациентов недоступны из-за высокой стоимости.
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср янв 13, 2016 11:19 am

Pyankov Vasily писал(а):Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут).
Вот и осложнение мультидисциплинарного подхода. Я бы назначил преднизолон без всяких эндокринологов.
Амиодарон стоит отменить просто потому, что он не нужен. На течение заболевания он особо не повлияет. Добавить ингибитор АПФ, увеличить дозу статина.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

mila474
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Сообщение mila474 » Ср янв 13, 2016 5:02 pm

Наши коллеги эндокринологи используют выбранную Вами данную комбинацию тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут) до эутиреоза, конечно под контролем гормонов.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость