Вальсальва

Мужчина 1967 г.р., 1,5 года назад поступил в кардиореанимационное отделение с клиникой острой левожелудочковой недостаточности. После проведенного консервативного лечения с диагнозом «ИБС: ПИКС (ОИМ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, 4 гр. риска. СН2а, ФК 3» пациент был направлен на лечение в один из ведущих отечественных центров сердечно-сосудистой хирургии. После обследования в центре пациенту было выполнено стентирование ПМЖА (3 Bare-metal stent, 1 DES). Фракция выброса ЛЖ при выписке 29%.

Лечение, назначенное после выписки и получаемое пациентом все 1,5 года:

1. Торасемид 20 мг/сут.
2. Амиодарон 200 мг/сут.
3. Бисопролол 2,5 мг/сут.
4. Аторвастатин 20 мг/сут.
5. Аспирин 100 мг/сут.
6. Клопидогрел 75 мг/сут.

Через 1,5 года пациент появился у меня на приеме с жалобами на «перебои в работе сердца» и общую слабость. После осмотра пациента я назначил пациенту стандартные анализы, в том числе ТТГ (а потом и св.Т4).

Результаты анализов:

ТТГ- 0,021 мМЕ/л
Т4 св. - 24 пмоль/л (референсные значения 9-19 пмоль/л).

Во время клинического осмотра я выполнил пациенту ограниченное ЭхоКГ исследование и УЗИ щитовидной железы (см. слайды и клип).

Основные вопросы по клиническому случаю (это не клиническая задача):

1. Диагноз пациента?
2. Тактика медикаментозного лечения?
3. Тактика наблюдения и обследования?

P.S. В прошлом году у меня было трое таких пациентов. Во всех трех случаях я сталкивался с ятрогенными осложнениями, связанными с отсутствием мультидисциплинарного подхода и коллегиального лечения пациентов терапевтами, кардиологами и эндокринологами.

P.P.S. Призываю коллег активно публиковать клинические случаи, участвовать в их обсуждении и приглашать к дискуссии на Вальсальве врачей разных специальностей .

Продолжение... Качество записи плохое...

Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.

AOkhotin писал(а):Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.

Сцинтиграфия у нас есть, но только по направлению онколога или из лпу, которое имеет договор с онкодиспансером. С доступностью радиофармпрепаратов тоже есть проблемы. Я специально привел слайды с УЗИ. На основании их, в данном случае, можно вполне обойтись и без сцинтиграфии. Вопрос стоит о дальнейшей тактике лечения, с учётом сопутствующей патологии, побочных эффектах лекарственных средств и риске межлекарственных взаимодействий.

P.S. Нескольких хороших терапевтов, кардиологов и эндокринологов я знаю, но до ближайшего ехать почти 1000 км.

Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?

AOkhotin писал(а):Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?

Васкуляризация снижена.

P.S. Вот как выглядит thyroid inferno при болезни Грейвса (см. слайд ниже). Это собственные наблюдения.

Лекарственный(амиодарон индуцированный) тиреотоксикоз, вероятно деструктивный тиреоидит.

Просто мне кажется Гиперфункция щитовидной железы на фоне длительного неадекватного приема кордарона

А васкуляризация щитовидной железы не увеличена.

Здравствуйте! А что на ЭКГ? ХМ?

У пациента амиодарониндуцрованный тиреотоксикоз 2 типа.

На ЭКГ и Холтере наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Она была и до стентирования.

Амиодарон видимо был назначен с целью "первичной профилактики внезапной смерти". За 1,5 года никто не проводил мониторинг ТТГ и др. побочных эффектов амиодарона Медикаментозная терапия ИБС и СН тоже вызывает большие вопросы.

P.S. Коллеги! Какую тактику лечения амиодарониндуцрованного тиреотоксикоза 2 типа Вы бы предложили у данного пациента?

Пересмотреть потребность в амиодароне.
Преднизолон до 40 мг/сут до нормализации т4 с оглядкой на имеющуюся СН.
Ну и отптимизация терапии ХСН разумеется.

Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут). Сейчас такая тактика лечения амиодаронассоциированного тиреотоксикоз в регионах стала обычной. Основная причина - нет возможности проведения диф. диагностики. Даже анализы крови на гормоны и антитела к рТТГ стали для многих пациентов недоступны из-за высокой стоимости.

Pyankov Vasily писал(а):Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут).

Вот и осложнение мультидисциплинарного подхода. Я бы назначил преднизолон без всяких эндокринологов.
Амиодарон стоит отменить просто потому, что он не нужен. На течение заболевания он особо не повлияет. Добавить ингибитор АПФ, увеличить дозу статина.

Наши коллеги эндокринологи используют выбранную Вами данную комбинацию тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут) до эутиреоза, конечно под контролем гормонов.