• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

3 рестеноза за 1 год.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ответить
Дато Бикбаев
Сообщения: 251
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm

3 рестеноза за 1 год.

Сообщение Дато Бикбаев » Ср дек 30, 2015 8:20 am

Здравствуйте. У пациентки с начала этого года было 2 рестеноза стента, 2 раза ей его устраняли. Назначили варфарин, аспирин, брилинту, дозу варфарина был снизижена терапевтом в связи с участившимися носовыми кровотечениями (МНО стал 1.1) . Кроме ИБС и ГБ у пациентки есть тромбоз глубоких вен нижних конечностей и бронхиальная астма. Ко мне пришла с жалобами на усиление одышки, появление давящих болей за грудиной при меньшей физической нагрузки, при расспросе выяснилось, что пациентка перестала самостоятельно принимать бисопролол (ранее длительное время его принимала, без явлений бронхообсртукций).
Вопрос по терапии:
Можно ли ей рекмоендовать КШ с пожизненным назначением варфарина вместо аспирина и брилинты, для избавление от проблемы с рестенозами и понижения риска кровотечений и нормальной профилакитики тромбоэмболичесих осложнений. Ниже последняя выписка (извиняюсь за качество лучше не получилось) и ЭКГ в динмике
Вложения
_20151228 (4).jpg
_20151228 (4).jpg (262.93 КБ) 1329 просмотров
_20151228 (3).jpg
_20151228 (3).jpg (165.53 КБ) 1329 просмотров
_20151228 (2).jpg
_20151228 (2).jpg (133.57 КБ) 1329 просмотров
_20151228.jpg
_20151228.jpg (195.56 КБ) 1329 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср дек 30, 2015 6:28 pm

как я понял вначале просто балонная дилатация? затем стент без покрытия?
хотелось бы увидит КАГ если это возможно, ЛПНП, неЛПВП, я бы взял бы еще липопротеид а,
и брилинта в тройной терапии не изучался и не рекомендовано, только клопидогрель.
скинул схему при окс без подъема сегмента ст.
Вложения
.JPG
.JPG (53.32 КБ) 1288 просмотров
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср дек 30, 2015 6:31 pm

консенсус по антитромбоц терапии
Вложения
терапия при фп.pdf
(479.32 КБ) 181 скачивание
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

Дато Бикбаев
Сообщения: 251
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm

Сообщение Дато Бикбаев » Ср дек 30, 2015 10:13 pm

Сами ангиографии к сожалению предоставить не могу. А зачем Вам нужен развернутый липидный профиль?
Меня если честно терапия тоже смущает.
Варфарин в принципе если назначен то аспирин не нужен, он его ведь заменяет если подобрана доза, а вместе их употреблять, на мой взгляд заря рисковать.
А как бы вы назначили терапию такому пациенту учитываю рестеноз и наличие трмобоза глубоких вен нижних конечностей?

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср дек 30, 2015 11:11 pm

развернутый нужен для того чтобы понять какие цифры и с каких дозировок начать, обычно как быстро возникает рестеноз могут быть проблемы с липопротеидом а.
изначально по поводу чего ставили стенты? стабильное состояние?окс тли
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср дек 30, 2015 11:42 pm

Я вообще ничего не понимаю.

Откуда данные за тромбоз глубоких вен? По заключению УЗИ и хиурга -- поверхностный тромбофлебит. Длительная антикоагулянтная терапия при этом состоянии обычно не требуется, в некоторых случаях возможна перевязка соустья.

Откуда ХСН? Фракция выброса нормальная, гипертония контролируется. Тяжелая диастолическая дисфункция?

Откуда бронхиальная астма? Есть ли данные спирометрии? Получает ли пациентка базисную терапию?

Отуда стенокардия, если был единственный стеноз и его устранили совсем недавно стентом с лекарственным покрытием? При нормальной имплантации так быстро рестеноз не разовьется (терапия на это вообще никак не влияет).

Я бы отменил такой пациентке все лишнее, оставил аспирин, клопидогрель, статин (Аторвастатин 40 или 80 мг), ингибитор АПФ.

Провел бы тщательный расспрос и осмотр, при остающихся сомнениях -- спирометрию и нагрузочную пробу, чтобы разобраться откуда одышка, что за боли в груди. Показаний к КШ не вижу, развитие рестеноза после голометаллического стента и дальнейшей его баллонной дилатации вполне закономерно, ничего нестандартного в этом нет.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дато Бикбаев
Сообщения: 251
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm

Сообщение Дато Бикбаев » Чт дек 31, 2015 12:56 am

AOkhotin писал(а):Я вообще ничего не понимаю.

Откуда данные за тромбоз глубоких вен? По заключению УЗИ и хиурга -- поверхностный тромбофлебит. Длительная антикоагулянтная терапия при этом состоянии обычно не требуется, в некоторых случаях возможна перевязка соустья.

Откуда ХСН? Фракция выброса нормальная, гипертония контролируется. Тяжелая диастолическая дисфункция?

Откуда бронхиальная астма? Есть ли данные спирометрии? Получает ли пациентка базисную терапию?

Отуда стенокардия, если был единственный стеноз и его устранили совсем недавно стентом с лекарственным покрытием? При нормальной имплантации так быстро рестеноз не разовьется (терапия на это вообще никак не влияет).

Я бы отменил такой пациентке все лишнее, оставил аспирин, клопидогрель, статин (Аторвастатин 40 или 80 мг), ингибитор АПФ.

Провел бы тщательный расспрос и осмотр, при остающихся сомнениях -- спирометрию и нагрузочную пробу, чтобы разобраться откуда одышка, что за боли в груди. Показаний к КШ не вижу, развитие рестеноза после голометаллического стента и дальнейшей его баллонной дилатации вполне закономерно, ничего нестандартного в этом нет.
На счет трмобоза глубоких вен, это вероятно моя ошибка.

На счет ХСН у женщины одышка + выраженная отечность ног

Бронхиальная астма установлена пульмонологом в другом учереждении, данных спирометрии у меня нет, от приема бронхолитиков отмечает улучшение, постоянно получает комбинированную терапию, точно какую назвать не могу, не помню.

На счет стенокардии после повторного стентирования давящие боли появлялись при нагрузках, ранее нормально переносимых, сейчас они начали появляться при меньших, но сама до этого прекратила прием бисопролола.

На счет терапии которую Вы бы оставили. А бисопролол Вы бы не назначели?

Что скажите о брилинте при стентировании?

Спасибо за советы и разъяснения.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт дек 31, 2015 1:12 am

Одышка и отеки ног -- недостаточный аргумент в пользу ХСН. Это может быть астма + ПТФС, хроническая постэмболическая легочная гипертензия, да и много чего еще. Если отеки и одышка связаны с ХСН, надо назначать петлевые диуретики, а не верошпирон.

Бронхиальную астму в другом учреждении часто устанавливают без достаточных оснований. Не зная достоверности и тяжести бронхиальной астмы, больную лучше вообще не лечить.

Насчет стенокардии все-таки неясно. Прошла ли она сразу после стентирования? Если нет, то возможно это была не стенокардия или что-то очень сильно не так с ангиографией и интерценционистами. Если прошла, а потом появилась вновь, это повод заподозрить какую-то катастрофу (диссекция, тромбоз стента, технические погрешности при имплантации), надо повторять коронарную ангиографию.

Показаний к бисопрололу не вижу. Недоказанная стенокардия? Но тогда почему не нитраты или антагонисты кальция? При астме, наверное, более правильный выбор.

Честно говоря, с Брилинтой опыта почти нет, нашей больнице и нашим больным она не по карману. В любом случае, преимущество Брилинты доказаон при ОКС, при плановом стентировании, насколько мне известно, пока данных нет. Поэтому не понимаю, чем плох клопидогрель.

В общем, сначала надо понять, чем больная болеет, а потом решать, чем ее лечить.

Кстати, какая SpO2 у больной? В отсутствие четкого пониимания откуда одышка хотелось бы узнать уровень NT-ProBNP, посмотреть рентгенографию грудной клетки. Но думаю, что в первую очередь нужно тщательно поговорить с больной.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: 3 рестеноза за 1 год.

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 31, 2015 2:12 am

Дато Бикбаев писал(а):Здравствуйте. У пациентки с начала этого года было 2 рестеноза стента, 2 раза ей его устраняли. Назначили варфарин, аспирин, брилинту, дозу варфарина был снизижена терапевтом в связи с участившимися носовыми кровотечениями (МНО стал 1.1) . Кроме ИБС и ГБ у пациентки есть тромбоз глубоких вен нижних конечностей и бронхиальная астма. Ко мне пришла с жалобами на усиление одышки, появление давящих болей за грудиной при меньшей физической нагрузки, при расспросе выяснилось, что пациентка перестала самостоятельно принимать бисопролол (ранее длительное время его принимала, без явлений бронхообсртукций).
Вопрос по терапии:
Можно ли ей рекмоендовать КШ с пожизненным назначением варфарина вместо аспирина и брилинты, для избавление от проблемы с рестенозами и понижения риска кровотечений и нормальной профилакитики тромбоэмболичесих осложнений. Ниже последняя выписка (извиняюсь за качество лучше не получилось) и ЭКГ в динмике
Совершенно нечитабельная выписка с большим количеством глупых заключений, типа "Уплотнение аорты с расширением левого предсердия. Гипертрофия миокарда ЛЖ."

Я бы сразу во время физикального обследования провел пациентке ограниченное ЭхоКГ-исследование и проверил проходимость вен нижних конечностей компрессионными пробами. Еще бы провел скрининг на аффективное расстройство. Пациентке назначали атаракс в выписке.

P.S. Прежед чем рекомендовать АКШ, необходимо убедиться в наличии у пациентки показаний к реваскуляризации. Еще нужно разобраться, что и с какой целью ей стентировали...
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость