• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

нужен Доктор Хаус. Нужен срочно совет.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

нужен Доктор Хаус. Нужен срочно совет.

Сообщение EnginoevST » Вт окт 20, 2015 11:36 pm

к нам в отделении поступил мужчина....завтра напишу с чем и на что жалуется.
коротко из анамнеза (максимально сократил все)...

Больной 1958 г.р.
С 05.02.14г. по 26.02.14г. лежал в торакальном отделении с
диагнозом двусторонний экссудативный плеврит.
поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетке , одышку при ФН, субфебрилитет. (макрогематурия).
Осмотрен нефлологом (кт брюшной полости патологии нет).
УЗИ щит железы и гормоны без особенностей.
УЗИ почек без особенностей. Пункция плевральной полости в анализах лимфоциты 100%.
нефролог –свое исключает.
УЗИ сосудов н/к и вен, почечных артерий без особенностей.
терапевт свое отрицает.
ОАК-без особенностей.
БАК-общий белок 56г/л, мочевина 8,5 ммоль/л.
исследование мокроты без особенностей.
ОАМ-норма.
Анализ мочи по Нечипуренко-норма.


С 05.03.14 по 21.04.15г. . в торакальном отделении, в урологическом отделении , в реанимации.
Диагноз: правосторонний рецидивирующий плеврит.
жалобы те же.
КТ ОГК выпот справа.
УЗИ плевральных полостей-выпот справа.(прозрачность неполная, белок 21г/л, лей 2-3 в п/з, эр 20-21 в п/з, лим -100%). Цитология –среди эритроцитов и клеточных элементов хронического воспаления клетки мезотелия с реактивными изменениями.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза- хр холецистит,вторичный панкреатит. Хр простатит.
КТ грудной клетки- признаки пневмофиброза S5 верхней доли левого легкого. Плевро-диафрагмальные спайки.ю фибриноторакс. Венозный застой в малом круге .
МРТ предстательной ж-зы-хр простатит ,киста в центральной дольке.
цистоскопия –слизистая стенок мочевого пузыря инъецирована множеством сосудов , участки гиперемии , легко кровоточат при касании инструментом.
Операция- костальная плеврэктомия. Дренирование плевральных полостей. (гистология –ткань плевры со склерозом , полнокровными сосудами, очаговыми кровоизлияниями и очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрацией.
ЭХОКГ- ТМЖП ТЗСЛЖ-14 мм. Диастолическая дисфункция.дилатация предсердий.
ЭКГ-БПВЛНПГ.
ФГДС-рубцовая деформация луковицы.
УЗИ мочевого пузыря –без особенностей.
С-реактивный белок 10,27

С 22.04.15г. по 13.05.2014 в торакальном отделении, в пульмонологическом отделении , в реанимации
Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония с исходом в ограниченный плевропневмофиброз н/доли правого легкого. Рецидивирующий плевральный выпот смешанного генеза (ТЭЛА неуточненной давности). Легочная гипертензия.
БАК-белок 57г/л. Альбумин 32г/л.
фибриноген 5,64г/л
ОАМ прозрачность неполная , бактерии ++, белок 0,17.
плевральный выпот –белок 17,5 г/л, лим -100%.
онкомаркеры-ПСА общий 1,79нг/мл.
проба реберга в норме.
ФБС- в норме.
ЭХОКГ ПЖ-толщина 7,7 мм , 21,5 мм. ЛП 46 мм. СДЛА -31 мм РТ.ст. ТР-2 ст. выпот в перикарде.
анализ мокроты в норме.
КТ грудной клетки- признаки правосторонней нижнедолевой абсцедирующей плевропневмонии , двусторонний плеврит. Венозный застой в малом круге.
Ангиопульмонография-картина перенесенной ТЭЛА с исходом в абсцесс н/д
Фтизиатр отрицает свое.
Гематолог отрицает свое.

С 4.07. по 23.07.14г. множественные абсцессы н/д правого легкого . правосторонний рецидивирующий плеврит.
операция – нижняя лобэктомия, плеврэктомия. Декортикация. (биоптат -ткань легкого с диффузным пневмосклерозом , очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрацией, отложениями гемосидерина, кровоизлияниями, ателектазами, стенкой полости образованной фиброзной тканью с тромботическими наложениями и свертками крови.
УЗИ брюшной полости – в норме.
ОАК соэ 22 ,общ белок 59 г/л,
ОАМ белок 0,33

С 23.09.14 по 16.10.14 кардиологическое отделение.
Неревматическое поражение ТК. (ИЭ-?, миксоматозная дегенерация ). ЛГ 2 степени. ХСН 2а ФК 3.
Жалобы :одышка при ФН, отеки ног, рук, лица. Слабость.
АСТ-101 МЕ\л
КТ ОГК- состояние после лобэктомии.
КТ брюшной полости норма.
КАГ-в норме.


С 12.11 14г. По 26.11.14г. торакальное .
Рестриктивная кардиомиопатия . Неопластическое поражение ТК-?ТР 3 ст.ХСН2 а ФК3. Рецидивирующая ТЭЛА с развитием инфарктной сегментарной пневмонией. ДВС синдром переходная стадия.

с 27.11 по 18.12. 14г. Кардиологическое
Васкулит системный неуточненный, АНЦА-отрицательный, с поражением легких, почек, сердца,
соэ 48 мм/ч. СРБ 17,3 общ белок 67
Цитологическое исследование мокроты- цитограмма гнойного воспаления (нейтрофилы-100%)
Анализ мокроты –цвет зеленоватый ,характер гнойная,кокковая флора+, эозинофилы-100%, лей-50-60
циркулирующие иммунные комплексы C1q (IgG) 0\10 ОЕд/мл
антинейтрофильные цитоплазматические антитела . антитела Ig G к протеиназе 3 0,1
антитела Ig G к лактофферину 0,1
антитела Ig G к миелопероксидазе 0,0
антитела Ig G к эластазе 0,0
антитела Ig G к катепсину G0,0
антитела Ig G к бактериц белку повыш проницаемости BPI 0,1.
СКФ 76 мл/мин.
анализ пунктата костного мозга недиф.бласты 0,6 , нейтрофильные: миелоциты 19,4, метамиелоциты 6, палоч 7,9, сегм 33,6. Эозинофильные: миелоциты 5, пал 5,сегм 5. Лимфоциты:10, моноциты 6,2.лейко-эритробластическое отношение 8,7:1.эритробласты 0,4 проэритробласты 0,2, нормрбласты базифильные 3,2 , нормобласты полихромотофильные 2 , нормобласты оксифильные 2,4,промегакариоциты 1:500, плазматические клетки 7,3.
ХМ ЭКГ без особенностей.
рентгенография черепа- без особенностей.
КТ головного мозга . признаки единичного миеломного очага в затылочной кости. Преимущественная субкортикальная атрофия головного мозга.

с 12.05. 15г по 29.05.15г.
ЭКГ рубцовые изменения заднее-боковой стенки.
сцинтиграфия почек. Накопление рфп в почках снижена справа. Выведение равномерноею,. Нарушение накопительной функции почек. Распределение рфп в сосудистых руслах неравномерное. Т
осмотр члх- хр сиаладенит подчелюстной слюной железы слева.
Нефролог-вторичный гломерулонефрит.
МРТ сердца признаки рестриктивной кардиомиопатии.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Вт окт 20, 2015 11:37 pm

у кого какие мысли ?
чем болеет больной?
что еще нужно для диагноза?
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3386
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт окт 20, 2015 11:45 pm

Слишком много неструктурированной информации.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Вт окт 20, 2015 11:47 pm

я больного не видел и у меня только выписки его. поэтому коротко написал что было ...
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3386
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт окт 20, 2015 11:52 pm

В таком случае не хватает иммуноэлектрофореза белков сыворотки и мочи. Не помешает, наверное, повторная пункция или биопсия костного мозга.

Но начинать, конечно, надо с расспроса и осмотра. Иногда не по показаниям выполненные лабораторные и инструментальные данные только сбивают с толку.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3386
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт окт 20, 2015 11:58 pm

Еще ЛДГ нет.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 12:03 am

сегодня передали мне его выписки.. для ознакомления. больной лежит у нас в отделении.
завтра напишу жалобы,осмотр и т.д.
на завтра назначено ЭХОКГ, МРТ сердца и иммуноэлектрофорез белков сыворотки и мочи.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3386
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 21, 2015 12:35 am

Странный порядок действий. У нас начинают с разговора, потом осмотр, а дальше исследования с конкретными задачами.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 12:38 am

Артемий у нас тоже! больной уже осмотрен (только не мною, меня вызвали в качестве консультанта, т.к. был на операции допоздна не успел, осмотреть сам лично, были его выписки оставленные для ознакомления).
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 12:40 am

читая выписки начал себе представлять картину больного... сколько всего сделано, а диагноза так и нет. поэтому скинул Вам коротко его выписки.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3386
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 21, 2015 9:06 pm

Ну и чем больной боелет?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 11:45 pm

Жалобы:
на одышку при минимальных нагрузках, вплоть до удушья в ночные часы, отеки ног, живота, повышение массы тела, резкая слабость, быстрая утомляемость, периодический сухой приступообразный кашель (указывает на эпизоды кровохарканья), длительная тяжесть в области сердца, не связанная с нагрузками.

Рост: 174 см; Вес: 96 кг; ИМТ: 31,7;
ЧСС: 60 уд/мин; ЧДД: 16 уд/мин; Пульс: 60 уд/мин
АД: 110 / 70 мм.рт.ст; T°: 36,1;

Anamnesis morbi:
Ревматизм, ангины, ОИМ, ОНМК отрицает. Простудные заболевания - редкость.Указывает на повышение АД макс. до 160 мм рт.ст. около 10 лет, несколько позже (последние 5 лет) периодически возникали отеки нижних конечностей, наблюдался у терапевта, принимал гипотензивные препараты. Указывает, что в 35-летнем возрасте переболел бронхитом и с тех пор страдает хр. бронхитом с периодичностью обострений 2 р/год. В декабре 2013 г. появилась немотивированная слабость, повышенная утомляемость, впервые - гематурия, при целенаправленном обследовании - урологическая патология исключена, эффект терапии дициноном в течение 2-3 дней. С тех пор стала нарастать одышка, слабость. Многократно Обследован нефрологом, эндокринологом, пульмонологом. В связи с кровохарканьем и обнаружением объема в правой плевральной полости госпитализирован в торакальное отделение (5.02. - 26.02., 5.03. - 17.03.2014.), выполнялись многочисленные пункции правой плевральной полости - 23 с экссфузией одномоментно до 1-2 л/жидкости (серозная, отн. плотность 1015, белок 21, лейк 2-3, эр. 20-21, лимф 100%, онкоклеток нет). В процессе обследования исключены системные заболевания соединительной ткани, артерииты, васкулопатии. 3.04.2014. проведена плевр. плеврэктомия с ревизией легкого, патологии не выявлено. Кроме того, выполнена частичная костальная деплевризация, гистология плевры - ткань со склерозом, полнокровными сосудами, очаговыми кровоизлияниями, очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрацией. В последующем выпот вновь рецидивируют. 22.04.2014.- в пульмонологии с клиникой нозокомиальной абсцедирующей пневмонии. При ангиопульмонографии - перенесенная ТЭЛА с исходом в абсцесс н/доли правого легкого. При КАГ - патология КА исключена. 3.07.2014. - операция торакотомии справа, нижняя лобэктомия, плеврэктомия, декортикация. Д-димер 1.84. Биопсия ткани легкого - ткань легкого с диффузным пневмосклерозом, очаговой лейколимфоцитарной инфильтрацией, с отложением гемосидерина, кровоизлияниями, ателектазом. Ткань плевры - идентична. В последующем выпоты в плевре рецидивируют реже, пункции повторяются по мере необходимости. 23.07.2015. проведена ЧПЭХОКГ: септ. створка утолщена 0.8, рыхлая, вегетации? ТН 2 ст. УЛП интактно. 23.09.-16.10.2014. - лечение в связи с нарастанием ХСН, эпизоды кровохарканья. КТ груд полости с контрастированием (27.09.2014.): данных за ТЭЛА не выявлено.
КТ брюш полости с в/в контрастированием (2.10.2014.): признаков вторичных очаговых изменений органов брюшной полости не выявлено. Кисты левой почки. Данных за тромбоз НПВ нет. Проведено МРТ сердца с контратированием - данные рестриктивной кардиомиопатии. Пациент консультирован в ФЦССХ, диагноз пациента по-прежнему оставался неуточненным (рестриктивная кардиопатия неуточненного генеза). На фоне терапии диуретиками, сартанами, АКК - временное улучшение самочувствия. 10.11.2014. - интенсивное легочное кровотечение, от госпитализации отказался, указал эпизод лихорадки до 39 гр в течение нескольких дней. Позже присоединилась гематурия. 26.11.2014. госпитализирован в торак. отделение с диагнозом: Рецидивир. ТЭЛА, с развитием инфарктной сегментарной пневмонии. Вновь проанализированы ткани биопсии легких и плевры, ввиду обнаруженных гигантских клеток стал обсуждаться синдром Вегенера, миеломная болезнь. В анализе мочи (19.12.2014.): Бен Джонса (+). 18.12.2014. проведен консилиум ДЗ: Васкулит неуточненный, АНЦА-отрицательный, поражением легких (рецидивирующее кровохарканье, кровоизлияния в легочную паренхиму с очагами множественной деструкции, рецидивирующий экссудативный правосторонний плеврит), почек (гломерулонефрит, рецидивирующая гематурия), сердца (рестриктивная кардиомиопатия, трикуспидальный порок - недостаточность, ХСН IIA, правожелудочковая). Решение: терапия ГКС, лечение у ревмотолога. На фоне терапии ГКС - выраженный отечный синдром, переведен в кард. отделение. Документы направлены в институт им. Алмазова. До настоящего времени диагноз пациента не верифицирован, , исключили паранеопластический синдром, системные болезни, инф. эндокардит, туберкулез, гемобластоз, коагулопатию. Ведущими клиническими синдромами у пациента были: одышка при минимальной физической нагрузке, отеки ног, рецидивирующие кровохарканье, гематурия и экссудативный плеврит, выраженная слабость, быстрая утомляемость. Повторное наблюдение в декабре-январе 2015 и анализ имеющихся клинических данных позволили высказаться в пользу вероятного васкулита (мочевой синдром, гематурия, кровохарканье, гипопротеинемия, геморрагический пульмонит) и, возможно, васкулита.
В связи с этим пациенту был назначен преднизолон 15 мг/сут на длительный прием. На фоне данного препарата отмечает некоторое улучшение (уменьшилась слабость, отеки), пациент до мая 2015 г. относительно стабильно без госпитализаций провел до сентября 2015 г., ограничивал ФН, принимал комбинированную терапию БАБ, ИАПФ, диуретики, ГКС (преднизолон 10 мг/сут.). Значительное ухудшение самочувствия последние15 дней: несмотря на терапию нарастает бивентрикулярная сердечная недостаточность, снижается толерантность к физ. нагрузкам, появились приступы сердечной астмы в ночные часы. Консультирован в РНЦХ им. Бакулева - рекомендована биопсия почки или кишечника. Пациент госпитализирован в ФЦ ССХ г. Астрахань для лечения декомпенсации ХСН, подбора медикаментозной терапии, решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациента.


Объективно:
Общее состояние средне-тяжелое. Сознание ясное, адекватен, астенизирован. Повышенного питания. Лицо одутловатое, акроцианоз. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, справа в нижних отделах дыхание не выслушивается, хрипов нет. При аускультации: патологические шумы сердца не выслушиваются. Пульс удолетворительного наполнения, дефицита нет.Пульсация на периферических артериях стоп сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, передняя бр. стенка отечная. Печень перкуторно выступает из-под края реберной дуги на 7-8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Отеки голеней и стоп. Сатурация 97%.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 11:49 pm

Эхокардиографию не я выполнял, повторно сделаю на днях.
Вложения

3.swf [ 1.68 МБ | 2776 просмотров ]

Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 11:50 pm

продолжение
Вложения

4.swf [ 1.69 МБ | 2775 просмотров ]

Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср окт 21, 2015 11:51 pm

продолжение
Вложения

4-х камерная.swf [ 995.42 КБ | 2774 просмотра ]

Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость