Вальсальва

Мужчина, 78 лет, механические протезы в позиции аортального и митрального клапанов много лет, длительный приём варфарина. Последнее измерение МНО около месяца назад, МНО 2,7 (измерен с помощью CoaguChek). Последние два года прогрессирующее слабоумие, проживает с опекуном. Три недели назад и до вчерашнего дня по причине временного отъезда опекуна был помещён в психоневрологический интернат. Вчера вечером опекун выслал мне по вайберу такие снимки верхних и нижних конечностей пациента с вопросом "что это?".

Differential Diagnosis of Skin Lesions in Patients Receiving Warfarin Therapy:

Acute necrotizing fasciitis
Calciphylaxis (in patients undergoing renal dialysis)
Cellulitis
Cryofibrinogenemia
Decubitus ulcer
Disseminated intravascular coagulopathy with purpura
fulminans
Ecthyma
Fournier’s gangrene
Hematoma
Heparin-induced antiplatelet antibodies
Inflammatory breast cancer
Lupus anticoagulation–associated skin necrosis
Microembolization
Purple toe cholesterol embolism syndrome
Pyoderma gangrenosum

Варфариновый некроз кожи обычно развивается в начале лечения варфарином. А тут какой анамнез? Отмена и возобновление?

На мой взгляд это больше похоже не на варфариновый некроз кожи, а на кровоизлияния и результаты небольших травм на фоне антикоагулянтной терапии, возможно избыточной.

И места такие характерные для травм от удара по жестким краям кровати, от хватания за руки и пр. Часто такие вижу у своих пожилых больных на варфарине, даже при нормальном МНО. Особенно у тех, кто в огороде копается или занимается другой физической работой.

А есть гнойные осложнения? Откуда такие лейкоциты?
Тромбопения видимо из-за протезов.

Думаю, это мог быть либо приём каких-то препаратов параллельно варфарину, либо отмена и последующий приём. Пока неизвестно, как функционирует печень. Логика есть, в том, что вы, Артемий, написали, но я пока не думаю, что тут всё так просто. Все кровоподтёки чешутся, возможно, даже часть самостоятельно травмирована пациентом, этого я не знаю. Плюс есть очаг, похожий на рожистое воспаление, да и анализ крови смущает, поэтому сегодня удалось госпитализировать пациента в гнойную хирургию одной из клиник города с таким диагнозом. Будут обследовать, появятся новости, напишу, а пока тогда поставлю заголовок под вопросом, всё-таки заболевание редкое.

P.S. - Кстати, видимо, придётся и протезные инфекционные дела исключать. А как можно изменить название, например, добавить вопрос?

Аннета писал(а):А как можно изменить название, например, добавить вопрос?

Это может только модератор.

Пациент с деменцией в психоневрологическом интернате - первым делом нужно исключить инфекционные осложнения. С-реактивный белок? Биохимия крови? Что там "мокнет" под повязкой?

P.S. В нашей области уход за подобными пациентами даже в специализированных учреждениях просто безобразный.

В общем, оказался сепсис. А МНО 2,5. У пациента "мокнет"под повязкой буллёзно-некротическая форма рожистого воспаления, полиорганные проявления, на первом плане нарастающая почечная недостаточность: мочи дал 50 мл за сутки, мочевина 60 ммоль/л, креатинин 930 мкмоль/л, калий 6,3 ммоль/л. Сегодня переводится в реанимацию.

Остатется вопрос -- это местные кровоизлияния на фоне сепсиса или септические эмболы, то есть пятна Джейнуэя? С учетом протезированных клапанов вполне вероятно последнее.