УЗИ легких: пневмония, ТЭЛА или что-то еще?

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Макеева Екатерина
Сообщения: 21
Зарегистрирован: Вт авг 19, 2014 1:10 am

УЗИ легких: пневмония, ТЭЛА или что-то еще?

Сообщение Макеева Екатерина »

Добрый день, уважаемые коллеги. Помогите, пожалуйста, разобраться с пациентом. Поступил пациент с клиникой декомпенсацией сердечной недостаточности.
Курильщик с многолетним стажем.
На рентгенограмме усиление легочного рисунка в средних и нижних отделах, больше справа за счет смешанного компонента. Правый купол диафрагмы завуалирован.
При УЗИ: В+профиль – справа около 15 В-линий, слева 5 В-линий. Слева субплеврально в нижнем отделе 1,7*7 мм гипоэхонггный треугольной формы очаг, плевральная линия неровная, однако скольжение легкого сохранено. Также определяется 2-сторниий малый гидроторакс. Нижняя полая вена 20,3 мм, коллабирует до 11,3 мм. Фото прилагается ниже. К сожалению аппарат клипы не пишет.
Через 1 неделю на фоне стандартного лечения декомпенсации сердечной недостаточности положительная динамика: при УЗИ легких В-профиль с обеих сторон. Субплеврально очаг больше не определяется. В плевральных полостях свободной жидкости нет. Нижняя полая вена 15,9 мм, коллабирует до 7,6 мм.
Температура за весь период наблюдения – нормальная.
С коллегами из отделения долго думали, но никак не можем понять что это.
Часто при проведении УЗИ легких больным с декомпенсацией ХСН субплеврально нахожу такие небольшие очаги. С начала думала, что это пневмония. Иногда есть небольшая клиника: или гнойная мокрота или дома была небольшая лихорадка до 38 С в течении 1-2 дней, иногда клиники нет. Наши кардиологи больше доверяют рентгенографии легких, и если на них нет пневмонии, в таких ситуациях ее не находят на рентгене, не обращают внимание. Без антибиотикотерапии эти очаги к концу лечения при компенсации ХСН сами проходят.
Затем с учетом отсутствия лихорадки, гнойной мокроты у части больных предположили, что так субклинически проявляет себя ТЭЛА. Т.к. при декомпенсации ХСН ТЭЛА не редкость. Мне не очень понятно, что это такое я вижу.
В европе рекомендуют проводить прокальцитониновый тест, и если он положительный лечить как пневмонию. У нас больные сами излечиваются, без антибиотиков. Подскажите, пожалуйста, что это такое я вижу: небольшие субплевральные гипоэхогенные образования треугольной и полигональной формы?
Вложения
IMG_20150830_120107.JPG
IMG_20150830_120107.JPG (64.55 КБ) 6058 просмотров
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Нужно было линейным датчиком посмотреть. Похоже на участок субплевральной консолидации или субплеврального поражения при ТЭЛА невысокого риска.

P.S. УЗИ легких - это всего-лишь вспомогательная методика и не может использоваться для установки диагноза без клинических, лабораторных и др. данных.
Пьянков Василий Алексеевич
Макеева Екатерина
Сообщения: 21
Зарегистрирован: Вт авг 19, 2014 1:10 am

Сообщение Макеева Екатерина »

Спасибо, очень рада, что наконец-то могу обсудить вопрос, который не дает покоя врачам нашего отделения. Пробовала, однако из-за невысокой проникающей способности датчика у пациентов с ожирением УЗ не достает до легких.
Макеева Екатерина
Сообщения: 21
Зарегистрирован: Вт авг 19, 2014 1:10 am

Сообщение Макеева Екатерина »

Если правильно Вас поняла, то изменения в легких, как мы и думали, следует согласовывать с клинической картиной: есть лихорадка с гнойной мокротой - пневмония, нет - вероятно ТЭЛА.
И еще, пожалуйста, ответьте на один вопрос: как можно отличить ателектаз легкого при большом гидротораксе от пневмонии с плевритом при УЗИ. Часто не понятно у пациентов старческого возраста, когда снижена реактивность организма.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Мне кажется, не стоит выжимать из метода больше, чем он может дать.
Кроме того, не следует забывать про бритву Оккама: за исключением редких случаев больной болеет одной (острой) болезнью. Если очевидна клиника декомпенсированной ХСН, то зачем искать еще чего-то? Тем более, лечить антибиотиками? Транзиторное повышение температуры -- вещь неспецифичная.
Что касается консолидированного легкого при гидротораксе, то если есть диагностическая сложность, УЗИ может помочь выбором места пункции. Анализ жидкости (даже внешний вид) сразу помогут сориентироваться.
По моему скромному опыту прокальцитонин помогает в основном у больных с шоком, при не очень тяжелой пневмонии он может ничего не показать.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Макеева Екатерина писал(а):Если правильно Вас поняла, то изменения в легких, как мы и думали, следует согласовывать с клинической картиной: есть лихорадка с гнойной мокротой - пневмония, нет - вероятно ТЭЛА.
Упущен третий, самый главный, вариант: неспецифическая находка. Тем более, что при застойной ХСН в легких могут быть и участки консолидации и ателектазы.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Aleksandr
Сообщения: 479
Зарегистрирован: Вт май 15, 2007 2:46 pm
Откуда: Калуга

Сообщение Aleksandr »

Макеева Екатерина писал(а):...
И еще, пожалуйста, ответьте на один вопрос: как можно отличить ателектаз легкого при большом гидротораксе от пневмонии с плевритом при УЗИ. Часто не понятно у пациентов старческого возраста, когда снижена реактивность организма.
Вряд ли возможно надёжно отличить их, если пневмония не деструктивная. Секторным датчиком можно только В-линии считать, а если хотите что-то попытаться получше рассмотреть пользуйтесь линейным или конвексным. Тут небольшое обсуждение: http://www.radiographia.ru/node/9327
Александр Мязин
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Макеева Екатерина писал(а):Если правильно Вас поняла, то изменения в легких, как мы и думали, следует согласовывать с клинической картиной: есть лихорадка с гнойной мокротой - пневмония, нет - вероятно ТЭЛА.
И еще, пожалуйста, ответьте на один вопрос: как можно отличить ателектаз легкого при большом гидротораксе от пневмонии с плевритом при УЗИ. Часто не понятно у пациентов старческого возраста, когда снижена реактивность организма.
Для этого УЗИ легких не нужно. Нужны клинические данные +рентгенография (иногда КТ) +лабораторные данные.

P.S. На самом деле все алгоритмы давно уже известны. Читайте 1,5 часа в неделю Medscape или UpToDate и все станет понятно.

P.P.S. И обязательно читайте Вальсальву:-)
Вложения
Алгоритм при внебольничной пневмонии
Алгоритм при внебольничной пневмонии
.jpg (87.11 КБ) 5955 просмотров
1.jpg
1.jpg (75.2 КБ) 5955 просмотров
2.jpg
2.jpg (114.25 КБ) 5955 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Макеева Екатерина
Сообщения: 21
Зарегистрирован: Вт авг 19, 2014 1:10 am

Сообщение Макеева Екатерина »

Коллеги, спасибо за обсуждение и ссылки, очень интересно. УЗИ легких как раз и прельстило меня тем, что легко доступно, в отличие от определения СРБ, BNP, КТ легких с контрастированием и др., чего у нас нет. Однако не все так просто как кажется, буду дальше разбираться, изучать :D
Ответить