Еще раз нужен совет по пациенту

[Дато Бикбаев]

Нужны замечания и подсказки в каком направление действовать дальше чтобы помочь пациентке (или не навредить).
Пациентка 64 лет.
Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в спину, появляется без видимой причины, 1 раз в нед, продолжительностью до 1 часа, купирует приемом рибоксина, коравлола, валерьянки. Одышка при физической нагрузки, появляется на 3 эт. Сердцебиение учащение-замедление, появляется без видимой причины, 1 раз в нед, продолжительностью 5-10 мин, купируется самостоятельно.
Анамнез. Колющие боли беспокоят с 2004г. Одышка, сердцебиение с 2010г. Постоянно принимает корвалол, рибоксин, панангин.
Страдает Ревматоидным артритром.
Пульс 68 в мин АД 150/80. Тоны сердца ясные, систолический шум над легочным стволом, диасатолический шум в т.Боткина

[Дато Бикбаев]

ЭХОкг

[Дато Бикбаев]

дальше

[Дато Бикбаев]

Да выкладывая картинки заметил что похоже я не измерил диастолический объем правого желудочка.
Вот последняя картинка которую думаю надо показать.

[AOkhotin]

Пациенте надо измерить SpO2 и посмотреть состояние шейных вен.

[Дато Бикбаев]

Пациенте надо измерить SpO2 и посмотреть состояние шейных вен.

Я вас не понимаю. Для чего? Что этим докажем? ХСН?

[Pyankov Vasily]

Необходимо более чщательно собрать жалобы, анамнез и провести подробное физикальное исследование.

Какие-нибудь свежие анализы у пациентки есть? Если нет, то необходимо назначить стандартные анализы по рекомендациям ESH/ESC.

P.S. При возможном наличии нескольких коморбидных состояний, я всегда рекомендую сначала исключить самые опасные заболевания.

[AOkhotin]

Из описанных жалоб внимания заслуживает только одышка при нагрузке.
Для исключения ее кардиогенной природы необходимо начать с физикального исследования. SpO2 и осмотр шейных вен -- неотъемлемая часть физикального исследования. Можно, конечно, и давление не мерять и не проводить аускультацию, а сразу переходить к эхокардиографии. Но тогда хотя бы эхокардиография должна быть исчерпывающей.

Теперь по конкретной пациентке. На клипах складывается впечатление, что расширены правые отделы. Одышка + расширенные правые отделы + блокада правой ножки пучка Гиса заставляют в первую очередь исключить хроническую или острую ТЭЛА, дефект межпредсердной перегородки, хроническое легочное сердце.
Снижение SpO2 сразу направило бы диагностический поиск в сторону ТЭЛА. Нормальные шейные вены заставили бы задуматься о том, действительно ли расширены правые отделы, или дело в том, что апикальная позиция записана правее, чем нужно, тогда как расширенные шейные вены у такой больной сразу позволили лм бы поставить диагноз ХСН и потребовали бы проведения полноценной эхокардиографии.

С учетом ограниченных диагностических возможностей я бы посмотрел глубокие вены ног и сделал бы эхокардиографию с контрастированием правых отделов.

Природа диастолического шума осталась мне неясной, точно ли он слышен? Транстрикуспидальный кровоток в цвете Вы нам не показали, но судя по интегралу кровотока в легочной артерии он не такой зверский, чтобы вызывать диастолический шум.

Я надеюсь, что перечисление таких "препаратов", как рибоксин, корвалол и панангин -- это юмор. Но этот юмор засоряет анамнез, делает его плохо читаемым.

[Pyankov Vasily]

Я надеюсь, что перечисление таких "препаратов", как рибоксин, корвалол и панангин -- это юмор. Но этот юмор засоряет анамнез, делает его плохо читаемым.

К сожалению это не юмор Артемий... Только сегодня консультировал пациентку с артериальной гипертонией 3 степени и стенозом внутренних сонных артерий более 70% по диаметру, которую лечат актовегином и милдронатом.

[AOkhotin]

Василий, я же не про то, что пациентка принимает. А про то, как нам об этом сообщается. Когда что-то купируется рибоксином, возникают вопросы -- автор шутит, издевается или всерьез?

[Дато Бикбаев]

Необходимо более чщательно собрать жалобы, анамнез и провести подробное физикальное исследование.

Какие-нибудь свежие анализы у пациентки есть? Если нет, то необходимо назначить стандартные анализы по рекомендациям ESH/ESC.

P.S. При возможном наличии нескольких коморбидных состояний, я всегда рекомендую сначала исключить самые опасные заболевания.

На счет жалоб, мне кажется что я их подробно собрал. Всегда спрашиваю про боли в груди, сердцебиение, одышку, отеки, кашле, болях в животе, нет ли проблем с мочеиспусканием и дефикацией, про цвет стула и геморой, это как стандарт, даже если пациент про это ничего не сказал, целенаправленно спрашиваю. Про

На счет анамнеза всегда спрашиваю как давно это началось, иногда спрашиваю после чего начала появляться та или иная жалоба, но хронические больные не всегда могут вспомнить подробностей после чего началось, если это не было чем острым, неотложным. Так же в анамнез стараюсь включать вопросы где раньше обследовалась чем лечилась.

Поэтому если честно что добавить к анамнезу еще можно не знаю. Можно как в учебниках пишут, спрашивать когда появилась та или иная жалоба, что потом присоединилось, как эти жалобы менялись в течении времени, но мне кажется что для хронических 5-10 лет болеющих это мало информативно и тратит много времени (многим пациентам требуется время чтобы вспомнить какие то подробности). Если не прав пожалуйста поправьте буду очень благодарен

На счет физикального обследования всегда всем подряд смотрю размер зрачков, цвет склер, цвет носа, ушей, губ, заглядываю в рот (ищу признаки хр.тонзилита) щитовидку, смотрю на пульсацию сосудов шеи, пальпирую пульс и мерю АД на обеих руках, слушаю легкие, сердце, смотрю есть ли отеки (перкуссию обычно не провожу)

Здесь я привел только то что считаю отклонением от нормы, поэтому говорить что не подробно собраны жалобы, анамнез, и проведен осмотр не полно, по-мойму это не правильно (мне так кажется, одна из моих целей пользоваться этим форумом чтобы мне кто-то помогал, указывал на ошибки, буду очень рад если укажите мне на них, чтобы я исправлялся, пока еще чего нибудь не пропустил или не натворил не хорошего, а так то что мне здесь сказали врачи уже подстегивает чтобы больше учился и читал, просто не всегда понимаю ответы форумчан)
А так еще раз всем спасибо. Думаю отправлю я лучше эту пациентку в республиканский кардиологический центр, я с ней похоже не смогу справиться.

[Дато Бикбаев]

Василий, я же не про то, что пациентка принимает. А про то, как нам об этом сообщается. Когда что-то купируется рибоксином, возникают вопросы -- автор шутит, издевается или всерьез?

На счет этих лекарств ни какого юмора, просто стараюсь записывать все как есть, без изменений. А запись о том что пациентка купирует что-то рибоксином говорит о том что у нее все это проходит само по себе (какие то параксизмальные патологические процессы) или же это все на уровне самовнушения и возможно жалобы идут от головы, а не от болезней органов.

[Pyankov Vasily]

Необходимо более чщательно собрать жалобы, анамнез и провести подробное физикальное исследование.

Какие-нибудь свежие анализы у пациентки есть? Если нет, то необходимо назначить стандартные анализы по рекомендациям ESH/ESC.

P.S. При возможном наличии нескольких коморбидных состояний, я всегда рекомендую сначала исключить самые опасные заболевания.

На счет жалоб, мне кажется что я их подробно собрал. Всегда спрашиваю про боли в груди, сердцебиение, одышку, отеки, кашле, болях в животе, нет ли проблем с мочеиспусканием и дефикацией, про цвет стула и геморой, это как стандарт, даже если пациент про это ничего не сказал, целенаправленно спрашиваю. Про

На счет анамнеза всегда спрашиваю как давно это началось, иногда спрашиваю после чего начала появляться та или иная жалоба, но хронические больные не всегда могут вспомнить подробностей после чего началось, если это не было чем острым, неотложным. Так же в анамнез стараюсь включать вопросы где раньше обследовалась чем лечилась.

Поэтому если честно что добавить к анамнезу еще можно не знаю. Можно как в учебниках пишут, спрашивать когда появилась та или иная жалоба, что потом присоединилось, как эти жалобы менялись в течении времени, но мне кажется что для хронических 5-10 лет болеющих это мало информативно и тратит много времени (многим пациентам требуется время чтобы вспомнить какие то подробности). Если не прав пожалуйста поправьте буду очень благодарен

На счет физикального обследования всегда всем подряд смотрю размер зрачков, цвет склер, цвет носа, ушей, губ, заглядываю в рот (ищу признаки хр.тонзилита) щитовидку, смотрю на пульсацию сосудов шеи, пальпирую пульс и мерю АД на обеих руках, слушаю легкие, сердце, смотрю есть ли отеки (перкуссию обычно не провожу)

Здесь я привел только то что считаю отклонением от нормы, поэтому говорить что не подробно собраны жалобы, анамнез, и проведен осмотр не полно, по-мойму это не правильно (мне так кажется, одна из моих целей пользоваться этим форумом чтобы мне кто-то помогал, указывал на ошибки, буду очень рад если укажите мне на них, чтобы я исправлялся, пока еще чего нибудь не пропустил или не натворил не хорошего, а так то что мне здесь сказали врачи уже подстегивает чтобы больше учился и читал, просто не всегда понимаю ответы форумчан)
А так еще раз всем спасибо. Думаю отправлю я лучше эту пациентку в республиканский кардиологический центр, я с ней похоже не смогу справиться.

Уважаемый Дато!

По данным которые Вы привели у пациентки может быть целый спектр разных заболеваний (от аффективного расстройства до гипотиреоза). Какой диф. диагностический ряд Вы предпологаете сами и какие дополнительные анализы и исследования назначили?

Посылать пациентку в кардиодиспансер необходимо с конкретной целью. Например, для проведения стресс-ЭхоКГ для исключения ИБС. Но я бы начал со стнадартных лабораторных анализов и теста на аффективное расстройство. И дневник самоконтроля АД рекомендовал бы ей вести. Надеюсь, что розувастатин Вы ей уже назначили?!

P.S. Бернард Шоу говорил: "Ни один человек не может быть узким специалистом без того, чтобы не быть идиотом в широком смысле слова. Узкий специалист узнает все больше о все меньшем и так до тех пор, пока не будет знать все ни о чем и ничего обо всем". Не будьте "узким специалистом".

P.P.S. Учим английский, а пока пользуемся переводчиком google.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3890244/

http://ard.bmj.com/content/69/2/325.full.pdf+html

[AOkhotin]

Анамнез -- это не пересказ того, что говорит больной, а его осмысление. Так же, как Вы не пишите нормальные физикальные находки (если их нормальность не имеет большого значения), не стоит писать о неспецифичных находках анамнеза.
Есть риторический прием выделения "основной жалобы" -- того, с чем именно обратилась пациентка.

Я бы анамнез Вашей больной сформулировал бы примерно так (в скобках -- то, чего сильно не хватает):

Пациентка 64 лет.
Жалобы на одышку при подъеме на 3-й этаж в течение многих лет, переносимость нагрузки за последнее время не менялась (или, наоборот поменялась?).
Ведет малоподвижный образ жизни (или, наоборот, подвижный, ведет хозяйство, занимается спортом? на каком этаже живет?).
Кроме того, отмечает неспецифический дискомфорт в груди и эпизоды сердцебиения без связи с нагрузкой. Постоянной терапии не получает.
Страдает ревматоидным артритом (принимает базисную терапию? стероиды? деструкция суставов? боли в суставах?)

Главный вопрос, неясный из анамнеза, что именно послужило поводом к обращению именно сейчас? Ведь не одышка, которая уже 10 лет беспокоит?

[AOkhotin]

Василий, а почему розувастатин?