Клинический случай: абсцесс легкого

Сб мар 28, 2015 3:06 pm

Женщина 78 лет с сахарным диабетом, правосторонним гемипарезом после ОНМК, пароксизмальной формой мерцательной аритмии, выраженным ожирение, живет в доме-интернате, сама не садится, не встает. Раньше получала Прадаксу, в связи с кровотечением и железодефицитной анемией сейчас не получает.
Поступила после потери сознания, при поступлении заторможена, в контакт не вступает, АД 80/40 мм рт. ст. При эхокардиографии полости имеют нормальные размеры и сократимость, правые отделы не расширены, нижняя полая вена спавшаяся. На фоне инфузионной терапии пришла в сознание, вялая, заторможенная, SpO2 85%, при ингаляции кислорода 97%.
Вот такие рентгенограммы грудной клетки (лежа и сидя).

Сб мар 28, 2015 11:52 pm

Каков дифф. диагноз? Какие методы исследования применить?

Pyankov Vasily · Сб мар 28, 2015 11:54 pm

BLUE Protocol?!

P.S. Какой гемоглобин у пациентки?

Сб мар 28, 2015 11:58 pm

Pyankov Vasily писал(а):BLUE Protocol?!

P.S. Какой гемоглобин у пациентки?

В о.а.к. лейкоцитоз 20, гемоглобин 100. Сахар 7,7.
А можно что-нибудь предположить по имеющимся данным?

Pyankov Vasily · Вс мар 29, 2015 12:18 am

AOkhotin писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):BLUE Protocol?!

P.S. Какой гемоглобин у пациентки?
В о.а.к. лейкоцитоз 20, гемоглобин 100. Сахар 7,7.
А можно что-нибудь предположить по имеющимся данным?

При таком лейкоцитозе и изменениях в легких можно предположить инфекцию нижних дыхательных путей. Посмотрели ли превральные полости на УЗИ? А уровень лактата какой?

Вс мар 29, 2015 12:27 am

Лактат не смотрели. Ацидоза нет. А как бы Вы охарактеризовали изменения в легких?

Pyankov Vasily · Вс мар 29, 2015 1:11 am

AOkhotin писал(а):Лактат не смотрели. Ацидоза нет. А как бы Вы охарактеризовали изменения в легких?

Пневмоторакс?!

Аннета · Вс мар 29, 2015 1:33 am

AOkhotin писал(а):Каков дифф. диагноз?

Для начала саркоидоз лёгких, диссеминированный туберкулёз, неопластический процесс и пока не исключаем ТЭЛА. Какая причина обезвоживания пациентки? Плохой уход или полиурия из-за сахарного диабета?

Вс мар 29, 2015 1:38 am

Pyankov Vasily писал(а):
AOkhotin писал(а):Лактат не смотрели. Ацидоза нет. А как бы Вы охарактеризовали изменения в легких?
Пневмоторакс?!

Пневмоторакса я не вижу. Я, честно говоря, вообще ничего не увидел, кроме очень высокого стояния диафрагмы, вполне объяснимого морбидным ожирением, лежанием и большим животом.

Вс мар 29, 2015 1:50 am

В общем, в поисках причины неясного тяжелого состояния стал делать УЗИ. Вот такая штука обнаружилась при сканировании грудной клетки сзади справа под лопаткой:

Аннета · Вс мар 29, 2015 2:04 am

Больше похоже на абсцесс. А кровоток в режиме ЦДК какой, краевой?

Pyankov Vasily · Вс мар 29, 2015 2:11 am

AOkhotin писал(а):В общем, в поисках причины неясного тяжелого состояния стал делать УЗИ. Вот такая штука обнаружилась при сканировании грудной клетки сзади справа под лопаткой:

Такую полость легко можно задренировать под контролем УЗИ или КТ. Визуализируется выпот в плевральной полости.

P.S. C-реактивный белок больше 100 мг/л?

Аннета · Вс мар 29, 2015 2:17 am

Pyankov Vasily · Вс мар 29, 2015 9:37 am

Артемий! Какую антибактериальную терапию назначили пациентке? Дренировать, конечно, ее сейчас не надо! Нужно посмотреть ответ на антибактериальную терапию...

Вс мар 29, 2015 12:36 pm

Некоторые рекомендуют дренировать при больших абсцессах сразу (а тут диаметр 10 см), но эвиденса не очень много. Чрескожное дренирование здесь, наверное, можно провести без особых сложностей. Обсудим с хирургами, но пока ведем консервативно: амоксициллин/клавуланат + левофлоксацин.

По-моему, здесь интересно, что на рентгенограмме сразу абсцесс можно и не заметить.

p.s. С-реактивный белок не смотрели.