ФП, тахисистолия

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

ФП, тахисистолия

Сообщение Антон-спб »

Пациентка 83 года, 2 сутки после операции(устранение ОКН, опухоль сигмы, канцероматоз брюшины, наложена трансверзостома), ожирение 2 ст, пост. ф. ФП в теч 2 лет, принимает: лозап 50 мг/сут, эгилок 50 утр 25 веч, аспирин. Вызван деж. м/с, больная жалуется на сердцебиение, нехватку воздуха. АД 90/50, ЧСС 150-160, в легких хрипов нет. Назначен 50 мг эгилока. Через примерно час резкое ухудшение: нехватка воздуха, холодный пот, снижение АД до 50/30, дистальные отделы конечностей холодные, ЧСС 90-100. Переведена в ПИТ, начато введение добутамина 20 мкг/кг/мин, через 8 часов снижен до 10, через 6 отменён. Не спровоцировал ли эгилок резкое ухудшение(тахикардия носила компенсаторный характер)? Попытался сделать ЭХО, но плохая визуализация :oops: , значительно снижена систолическая функция(визуально), выпота в плевральных полостях нет, нижняя полая 2 см, коллабирует меньше 50%, при CWD на трикуспидальном клапане давление 22 мм, размер ЛП 5 см, больше ничего не смог измерить.
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Размеры, сократимость ПЖ? Подозрение на ТЭЛА?
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

83 летняя пациентка,только что перенесшая лапаротомию по поводу обструктивной кишечной непроходимости вероятнее всего имела тахикардию,которая компенсировала дефицит внутрисосудистого обьема. Пациентка героически перенесла компенсаторно-тахикардический стресс тест,который был прерван назначением бета-блокатора и последующей еще более глубокой гипотензией,которую начали лечить добутаминовым стресс-тестом. Артериальная гипотензия и тахикардия у таких пациентов успешно лечится адекватным восполнением внутрисосудистого объема (кристаллоиды).Естественно,после исключения других причин.Таких,например,как гемодинамически нестабильная предсердная фибрилляция,анемия и т.д.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

При нестабильной гемодинамике и неизвестной сократимости урежать лучше дигоксином. Перед этим, конечно, исключить другие причины тахисистолии: гиповолемию, анемию, лихорадку и так далее. В первую очередь физикально (шейные вены, язык, капиллярный рефилл). У больной после такой операции наверняка стоял центральный катетер, можно было померять ЦВД.
Согласен с Игорем, что в данной ситуации наиболее вероятна гиповолемия.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Не спровоцировал ли эгилок резкое ухудшение(тахикардия носила компенсаторный характер)?
Конечно! Странная логика - назначить бета-блокатор при гипотонии?! :(
При нестабильной гемодинамике и неизвестной сократимости урежать лучше дигоксином.
Артемий! А эсмолол Вы в своей практике не используете?
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Есть случаи, когда бета-блокатор при артериальной гипотонии может быть эффективен. Например, при тахикардии у больного с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Эсмолол используем крайне редко, пользуемся жидким беталоком.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

Сообщение Антон-спб »

Тахир писал(а):Размеры, сократимость ПЖ? Подозрение на ТЭЛА?
Сократимость глобально снижена, ФВ менее 30%("на глаз"), размер ПЖ был равен левому, ПП тоже было увеличено. А ТЭЛА не подумал, поллучала клексан 0.4 мг/сут
Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

Сообщение Антон-спб »

AOkhotin писал(а): Перед этим, конечно, исключить другие причины тахисистолии: гиповолемию, анемию, лихорадку и так далее. В первую очередь физикально (шейные вены, язык, капиллярный рефилл). У больной после такой операции наверняка стоял центральный катетер, можно было померять ЦВД.
Согласен с Игорем, что в данной ситуации наиболее вероятна гиповолемия.
Язык влажный, перистальтика(+), тургор хороший. В быстром темпе ввёл 500 мл стерофундина, эффекта не отметил. При этом нижняя полая 2 см, с дыханием почти не коллабирует, яремная: продолный размер к поперечному больше 0.7. На основании чего принять решение о продолжении волемической нагрузки? ЦВД?(катетера не было), не факт http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18628220
This systematic review demonstrated a very poor relationship between CVP and blood volume as well as the inability of CVP/DeltaCVP to predict the hemodynamic response to a fluid challenge. CVP should not be used to make clinical decisions regarding fluid management.
Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

Сообщение Антон-спб »

Igor Bulatov писал(а):83 летняя пациентка,только что перенесшая лапаротомию по поводу обструктивной кишечной непроходимости вероятнее всего имела тахикардию,которая компенсировала дефицит внутрисосудистого обьема.
За прошлые сутки положительный баланс + 2000 мл, за мои +2300(диурез 650 без стимуляции). Восполнять дальше? Каков критерий? Диурез более 1 мл/кг? АДсист 120-130?Застойные хрипы в нижних отделах? Как больная перенесет нагрузку кристаллоидами с низкой ФВ? А именно натрием, при физпотребности 80 ммоль/сут, это примерно 600-700 мл 0.9% натрия хлорида. Почему не коллоид? Не отечёт? А отёк легких? Какой бы Вы выбрали инотроп при низком АД у больного с тахисистолической формой ФП?
Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

Сообщение Антон-спб »

Pyankov Vasily писал(а): Конечно! Странная логика - назначить бета-блокатор при гипотонии?! :(
У нас принято назначать амиодарон.
Антон-спб
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Вс сен 02, 2012 11:32 pm
Откуда: санкт-петербург

Сообщение Антон-спб »

Забыл - гемоглобин 111 г\л
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Если нет гиповолемии,послеоперационной боли,анемии и лихорадки,гемодинамически не стабильная предсердная фибрилляция занимает следующее место в дифференциальной диагностике. Прежде чем делать кардиоверсию, можно попытаться устранить тахикардию,вызванную ПФ болюсным введением верапамила.Основное правило в подобных ситуациях - не назначать ничего длительно действующего .
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Кордарон, наряду с дигоксином, может назначаться при тахисистолии, плохой сократимости и пограничной гемодинамике. Верапамил в этой ситуации опасен. It is official.

В случае, когда нужны инотропы или прессоры, а тахисистолия мешает, мы используем кордарон плюс дофамин/добутамин. Можно и кардиоверсию сделать в некоторых случаях.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Я бы в данной клинической ситуации, наверное, начал бы с дигоксина и фуросемида. Судя по описанию, основная проблема была одышка, а не гипотония, у больной, получившей много жидкости. Сократимость может быть низкой за счет тахисистолии. А какое было SpO2?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Коллеги! Мы обсуждаем пожилую пациентку очень высокого сердечно-сосудистого риска с постоянной формой фибрилляции предсердий, онкопатологией, после паллиативной операции.

В данном случае необходим мультидисциплинарный подход. Если продолжать обсуждение, то тогда уже давайте выкладывайте подробно все данные лабораторных исследований и попробуйте выложить клипы.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить