неизвестный диагноз

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

неизвестный диагноз

Сообщение michael »

Доброго дня! С праздником, коллеги!
Хотелось бы услышать ваше мнение по поводу одного клинического случая.
Женщина, 46 лет, переведена в наше ЛПУ для проведения КАГ с направительным диагнозом: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от апреля 2013г. Аневризма МЖП. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Систолическая дисфункция ЛЖ.
предъявляет жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке, потливость, быструю утомляемость.
из анамнеза: заболела в апреле 2013 года, ассоциирует свое состояния с выраженным стрессом (умер отец); однократно ночью эпизод выраженных загрудинных болей (локализацию, иррадиацию достоверно описать затрудняется), купировались приемом двух таблеток НГ под язык и впоследствии не рецидивировали; с того же момента одышка. За медицинской помощью не обращалась, лекарств не принимала. 3 июня проходила медосмотр, при проведении ЭКГ диагностирована полная блокада левой ножки пучка Гиса, по поводу чего госпитализирована в кардиологическое отделение. ЭхоКГ от 03.06.13 - клапанный аппарат, ПЖ и предсердий без особенностей; КДР 54 мм ФВ 36%; акинезия МЖП в среднем и верхушечном отделе с с систолической и диастолической деформацией миокарда по типу аневризмы. Толщина миокарда в области аневризмы 5,5мм. МР 1-2 ст. ДДЛЖ 2 типа.
При объективном осмотре на момент поступления к нам 11.06.13: нормостенического телосложения женщина, без признаков застойной сердечной недостаточности. ЭхоКГ у нас 11.06.: КДР 60мм; ФВ 43%; распространенная зона акинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной, передней стенок, структура этих сегментов мышечная, толщина миокарда 5-6 мм. При ЭхоКГ в обоих случаях ФВ измерялась по методике Тейхольца; записей не проведено ни в одном случае.
по ЭКГ: периодически http://s2.ipicture.ru/uploads/20130616/7WmTWerO.jpg
или
http://s1.ipicture.ru/uploads/20130616/vO4iNJRn.jpg
в лабораторных анализах заслуживает внимания ЛПНП 3,20 ммоль/л; ТГ 2,38 ммоль/л; остальные показатели ОАК, ОАМ, БАК, коагулограммы в пределах нормы.
При проведении УЗ триплексного исследования МАГ и артерий нижних конечностей: кроме незначительной деформации хода МАГ патологии не выявлено.
14.06. проведена КАГ - тип кровоснабжения сбалансированный; коронарные артерии без патологии; при проведении ЛВГ гипокинезия верхушки ЛЖ, ФВ 58%. (запись имеется в наличии, при необходимости готов выложить на всеобщее обозрение после краткой инструкции как это сделать). Пациентка получает лечение: иАПФ, б-блокаторы, антагонисты рецепторов альдостерона, статины, дезагреганты. На фоне проводимой терапии динамики самочувствия не отмечает.
Интересно стороннее мнение по поводу возможного диагноза и дальнейшей тактики обследования /лечения
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Медикаментозную терапию продолжать+ЭхоКГ в динамике + обязательное тестирование на аффективное расстройство (опросник HADS например) и консультация психотерапевта.

Если в динамике ситолическая и диастолическая функции нормализуются, исчезнут зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ, то вероятный диагноз - кардиомиопатия Такотсубо.
Пьянков Василий Алексеевич
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

На коронароангиографии не описывают мышечный мостик?
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Сообщение michael »

на коронароангиографии отсутствуют мышечные мостики.
по шкале HADS у пациентки нормальный уровень и тревоги, и депрессии (есть подозрения, что была не совсем искренна при ответах). В ближайшее время проконсультируется у психотерапевта. По поводу такотсубо были мысли, но в литературе описывают восстановление систолической функции в период от 2х до 4х недель, крайне редко до 8 недель; у нас же миновало 2 месяца (хотя лечение пациентка получает только с начала июня) - получается редкий вариант течения редкой болезни. Картинки по ЭхоКГ и ЛВГ мало напоминают кувшин.
Через какое время имеет смысл Эхо в динамике? как долго лечить? В случае, если ХСН будет сохраняться, остановиться на мысли о перенесенном миокардите?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

А я бы с лечением был очень осторожен. ЭКГ достаточно неоднозначна, это может оказаться, например, апикальная ГКМП, в таком случае диуретики могут усугубить состояние. В общем, сначала эхокардиография, потом диагноз, потом лечение.
По моему опыту, больным с такой ЭКГ ставят диагноз при каждом обращении за медицинской помощью, а на деле часто оказываются другие болезни или отсутствие болезни вовсе.

Если коронарные артерии чистые, то показания к аспирину и статинам весьма сомнительны.

Если качественная эхокардиография недоступна, можно сделать анализ крови на ProBNP, дабы убедиться, что у больной действительно сердечная недостаточность.

Вентрикулографию можете выложить на любой файлообменник и прислать мне ссылку на Изображение. Я отрежу имя и выложу.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Сообщение michael »

к сожалению, в нашей лечебнице закончились диагностические тесты для измерения концентрации натрийуретического пептида.
ЭхоКГ у нас выполнялась крайне опытным специалистом (одним из двух признанных экспертов, второй в отпуске), и сканер крайне достойный; попробую уговорить сделать запись для вас ( рутинно не пишут ). Хотя, на ее взгляд ( и на мой тоже), миокард не гипертрофирован; впрочем это субъективно. ЛВГ завтра непременно вышлю.
У пациентки объективно нет признаков застойной СН, поэтому из диуретиков получает лишь верошпирон. По поводу аспирина и статинов - если это такотсубо, то лечить нужно как инфаркт миокарда?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

michael писал(а):...попробую уговорить сделать запись для вас ( рутинно не пишут ).
А как же тогда у Вас смотрят ЭхоКГ в динамике? С чем сравнивают? :shock:
По поводу аспирина и статинов - если это такотсубо, то лечить нужно как инфаркт миокарда?
Если это Такотсубо, то лечить нужно как сердечную недостаточность.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Выкладываю вентрикулографию.
Вложения
11.mp4
(405.39 КБ) 8972 скачивания
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: неизвестный диагноз

Сообщение Andrey Bushmelev »

michael писал(а): При ЭхоКГ в обоих случаях ФВ измерялась по методике Тейхольца; записей не проведено ни в одном случае.
Присоединяюсь к Василию Алексеевичу. ФВ ЛЖ по Тейхольц (оценка базальных отделов) при поражении верхушки ЛЖ и даже средних отделов здесь крайне проблематична. А без записи ну просто никуда, сорри.
Андрей Семёнович Бушмелев
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Сообщение michael »

Согласен со всей критикой выше полностью. Только ультразвук у нас - своя епархия, повлиять на них практически не возможно; как врача другого отделения меня до аппарата не допустят совершенно.
ЭхоКГ в динамике у нас оценивают в сравнении с предыдущим протоколом ((
Если бы кто поделился хоть какими рекомендациями по ведению пациентов с такотсубо (для общего развития) - был бы благодарен.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Данных рандомизированных исследований по ведению болезни такоцубо нет, поэтому надо исходить из общих приниципов: есть систолическая дисфункция левого желудочка -- ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы, есть одышка -- диуретики. Все остальное сомнительно.

Продолжительность лечения -- на усмотрение лечащего врача. Если есть гипертония и больная хорошо переносит лечение, то можно оставить эти препараты на постоянный прием. Помня о том, что ингибиторы АПФ -- тератогенны, и несмотря на возраст надо уточнить репродуктивный анамнез.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

На эхокардиографию интересно было бы посмотреть. На вентрикулографии довольно отчетливо видно конечно-систолической выпячивание верхушки, может быть остатки такоцубо, а может быть какая-то другая особенность.

Брали ли анализ на тропонин при первой госпитализации? Есть ли анамнестические ЭКГ? Больных с такой ЭКГ часто госпитализируют с "острым инфарктом" при каждом обращении в поликлинику.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Думаю, что стресс-факторы так же надо исключить или минимизировать (психотерапия? фарм. защита?) - стресс индуцированная КМП все-таки. В данном примере уже пришли к единому диагнозу? У меня вопрос по вентрикулографии - там нет в верхушке локальной дискинезии?
Андрей Семёнович Бушмелев
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Сообщение michael »

ЭКГ ретроспективно со слов больной в последний раз в 2008 году - в пределах нормы. Тропонин при первой госпитализации отрицательный; однако клиника манифестировала в апреле, а госпитализация в июне.
Психиатр обнаружил у пациентки расстройство адаптации и астено-депрессивный синдром. Лечение назначено, будем проводить и наблюдать...
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

michael писал(а):ЭКГ ретроспективно со слов больной в последний раз в 2008 году - в пределах нормы. Тропонин при первой госпитализации отрицательный; однако клиника манифестировала в апреле, а госпитализация в июне.
Психиатр обнаружил у пациентки расстройство адаптации и астено-депрессивный синдром. Лечение назначено, будем проводить и наблюдать...
Пожалуйста не забудьте сообщить о результатах лечения. Попросите функционалистов записать Вам кинопетли ЭхоКГ в динамике.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить