неизвестный диагноз
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
неизвестный диагноз
Доброго дня! С праздником, коллеги!
Хотелось бы услышать ваше мнение по поводу одного клинического случая.
Женщина, 46 лет, переведена в наше ЛПУ для проведения КАГ с направительным диагнозом: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от апреля 2013г. Аневризма МЖП. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Систолическая дисфункция ЛЖ.
предъявляет жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке, потливость, быструю утомляемость.
из анамнеза: заболела в апреле 2013 года, ассоциирует свое состояния с выраженным стрессом (умер отец); однократно ночью эпизод выраженных загрудинных болей (локализацию, иррадиацию достоверно описать затрудняется), купировались приемом двух таблеток НГ под язык и впоследствии не рецидивировали; с того же момента одышка. За медицинской помощью не обращалась, лекарств не принимала. 3 июня проходила медосмотр, при проведении ЭКГ диагностирована полная блокада левой ножки пучка Гиса, по поводу чего госпитализирована в кардиологическое отделение. ЭхоКГ от 03.06.13 - клапанный аппарат, ПЖ и предсердий без особенностей; КДР 54 мм ФВ 36%; акинезия МЖП в среднем и верхушечном отделе с с систолической и диастолической деформацией миокарда по типу аневризмы. Толщина миокарда в области аневризмы 5,5мм. МР 1-2 ст. ДДЛЖ 2 типа.
При объективном осмотре на момент поступления к нам 11.06.13: нормостенического телосложения женщина, без признаков застойной сердечной недостаточности. ЭхоКГ у нас 11.06.: КДР 60мм; ФВ 43%; распространенная зона акинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной, передней стенок, структура этих сегментов мышечная, толщина миокарда 5-6 мм. При ЭхоКГ в обоих случаях ФВ измерялась по методике Тейхольца; записей не проведено ни в одном случае.
по ЭКГ: периодически http://s2.ipicture.ru/uploads/20130616/7WmTWerO.jpg
или
http://s1.ipicture.ru/uploads/20130616/vO4iNJRn.jpg
в лабораторных анализах заслуживает внимания ЛПНП 3,20 ммоль/л; ТГ 2,38 ммоль/л; остальные показатели ОАК, ОАМ, БАК, коагулограммы в пределах нормы.
При проведении УЗ триплексного исследования МАГ и артерий нижних конечностей: кроме незначительной деформации хода МАГ патологии не выявлено.
14.06. проведена КАГ - тип кровоснабжения сбалансированный; коронарные артерии без патологии; при проведении ЛВГ гипокинезия верхушки ЛЖ, ФВ 58%. (запись имеется в наличии, при необходимости готов выложить на всеобщее обозрение после краткой инструкции как это сделать). Пациентка получает лечение: иАПФ, б-блокаторы, антагонисты рецепторов альдостерона, статины, дезагреганты. На фоне проводимой терапии динамики самочувствия не отмечает.
Интересно стороннее мнение по поводу возможного диагноза и дальнейшей тактики обследования /лечения
Хотелось бы услышать ваше мнение по поводу одного клинического случая.
Женщина, 46 лет, переведена в наше ЛПУ для проведения КАГ с направительным диагнозом: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от апреля 2013г. Аневризма МЖП. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Систолическая дисфункция ЛЖ.
предъявляет жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке, потливость, быструю утомляемость.
из анамнеза: заболела в апреле 2013 года, ассоциирует свое состояния с выраженным стрессом (умер отец); однократно ночью эпизод выраженных загрудинных болей (локализацию, иррадиацию достоверно описать затрудняется), купировались приемом двух таблеток НГ под язык и впоследствии не рецидивировали; с того же момента одышка. За медицинской помощью не обращалась, лекарств не принимала. 3 июня проходила медосмотр, при проведении ЭКГ диагностирована полная блокада левой ножки пучка Гиса, по поводу чего госпитализирована в кардиологическое отделение. ЭхоКГ от 03.06.13 - клапанный аппарат, ПЖ и предсердий без особенностей; КДР 54 мм ФВ 36%; акинезия МЖП в среднем и верхушечном отделе с с систолической и диастолической деформацией миокарда по типу аневризмы. Толщина миокарда в области аневризмы 5,5мм. МР 1-2 ст. ДДЛЖ 2 типа.
При объективном осмотре на момент поступления к нам 11.06.13: нормостенического телосложения женщина, без признаков застойной сердечной недостаточности. ЭхоКГ у нас 11.06.: КДР 60мм; ФВ 43%; распространенная зона акинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной, передней стенок, структура этих сегментов мышечная, толщина миокарда 5-6 мм. При ЭхоКГ в обоих случаях ФВ измерялась по методике Тейхольца; записей не проведено ни в одном случае.
по ЭКГ: периодически http://s2.ipicture.ru/uploads/20130616/7WmTWerO.jpg
или
http://s1.ipicture.ru/uploads/20130616/vO4iNJRn.jpg
в лабораторных анализах заслуживает внимания ЛПНП 3,20 ммоль/л; ТГ 2,38 ммоль/л; остальные показатели ОАК, ОАМ, БАК, коагулограммы в пределах нормы.
При проведении УЗ триплексного исследования МАГ и артерий нижних конечностей: кроме незначительной деформации хода МАГ патологии не выявлено.
14.06. проведена КАГ - тип кровоснабжения сбалансированный; коронарные артерии без патологии; при проведении ЛВГ гипокинезия верхушки ЛЖ, ФВ 58%. (запись имеется в наличии, при необходимости готов выложить на всеобщее обозрение после краткой инструкции как это сделать). Пациентка получает лечение: иАПФ, б-блокаторы, антагонисты рецепторов альдостерона, статины, дезагреганты. На фоне проводимой терапии динамики самочувствия не отмечает.
Интересно стороннее мнение по поводу возможного диагноза и дальнейшей тактики обследования /лечения
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Медикаментозную терапию продолжать+ЭхоКГ в динамике + обязательное тестирование на аффективное расстройство (опросник HADS например) и консультация психотерапевта.
Если в динамике ситолическая и диастолическая функции нормализуются, исчезнут зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ, то вероятный диагноз - кардиомиопатия Такотсубо.
Если в динамике ситолическая и диастолическая функции нормализуются, исчезнут зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ, то вероятный диагноз - кардиомиопатия Такотсубо.
Пьянков Василий Алексеевич
на коронароангиографии отсутствуют мышечные мостики.
по шкале HADS у пациентки нормальный уровень и тревоги, и депрессии (есть подозрения, что была не совсем искренна при ответах). В ближайшее время проконсультируется у психотерапевта. По поводу такотсубо были мысли, но в литературе описывают восстановление систолической функции в период от 2х до 4х недель, крайне редко до 8 недель; у нас же миновало 2 месяца (хотя лечение пациентка получает только с начала июня) - получается редкий вариант течения редкой болезни. Картинки по ЭхоКГ и ЛВГ мало напоминают кувшин.
Через какое время имеет смысл Эхо в динамике? как долго лечить? В случае, если ХСН будет сохраняться, остановиться на мысли о перенесенном миокардите?
по шкале HADS у пациентки нормальный уровень и тревоги, и депрессии (есть подозрения, что была не совсем искренна при ответах). В ближайшее время проконсультируется у психотерапевта. По поводу такотсубо были мысли, но в литературе описывают восстановление систолической функции в период от 2х до 4х недель, крайне редко до 8 недель; у нас же миновало 2 месяца (хотя лечение пациентка получает только с начала июня) - получается редкий вариант течения редкой болезни. Картинки по ЭхоКГ и ЛВГ мало напоминают кувшин.
Через какое время имеет смысл Эхо в динамике? как долго лечить? В случае, если ХСН будет сохраняться, остановиться на мысли о перенесенном миокардите?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
А я бы с лечением был очень осторожен. ЭКГ достаточно неоднозначна, это может оказаться, например, апикальная ГКМП, в таком случае диуретики могут усугубить состояние. В общем, сначала эхокардиография, потом диагноз, потом лечение.
По моему опыту, больным с такой ЭКГ ставят диагноз при каждом обращении за медицинской помощью, а на деле часто оказываются другие болезни или отсутствие болезни вовсе.
Если коронарные артерии чистые, то показания к аспирину и статинам весьма сомнительны.
Если качественная эхокардиография недоступна, можно сделать анализ крови на ProBNP, дабы убедиться, что у больной действительно сердечная недостаточность.
Вентрикулографию можете выложить на любой файлообменник и прислать мне ссылку на . Я отрежу имя и выложу.
По моему опыту, больным с такой ЭКГ ставят диагноз при каждом обращении за медицинской помощью, а на деле часто оказываются другие болезни или отсутствие болезни вовсе.
Если коронарные артерии чистые, то показания к аспирину и статинам весьма сомнительны.
Если качественная эхокардиография недоступна, можно сделать анализ крови на ProBNP, дабы убедиться, что у больной действительно сердечная недостаточность.
Вентрикулографию можете выложить на любой файлообменник и прислать мне ссылку на . Я отрежу имя и выложу.
к сожалению, в нашей лечебнице закончились диагностические тесты для измерения концентрации натрийуретического пептида.
ЭхоКГ у нас выполнялась крайне опытным специалистом (одним из двух признанных экспертов, второй в отпуске), и сканер крайне достойный; попробую уговорить сделать запись для вас ( рутинно не пишут ). Хотя, на ее взгляд ( и на мой тоже), миокард не гипертрофирован; впрочем это субъективно. ЛВГ завтра непременно вышлю.
У пациентки объективно нет признаков застойной СН, поэтому из диуретиков получает лишь верошпирон. По поводу аспирина и статинов - если это такотсубо, то лечить нужно как инфаркт миокарда?
ЭхоКГ у нас выполнялась крайне опытным специалистом (одним из двух признанных экспертов, второй в отпуске), и сканер крайне достойный; попробую уговорить сделать запись для вас ( рутинно не пишут ). Хотя, на ее взгляд ( и на мой тоже), миокард не гипертрофирован; впрочем это субъективно. ЛВГ завтра непременно вышлю.
У пациентки объективно нет признаков застойной СН, поэтому из диуретиков получает лишь верошпирон. По поводу аспирина и статинов - если это такотсубо, то лечить нужно как инфаркт миокарда?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
А как же тогда у Вас смотрят ЭхоКГ в динамике? С чем сравнивают?michael писал(а):...попробую уговорить сделать запись для вас ( рутинно не пишут ).
Если это Такотсубо, то лечить нужно как сердечную недостаточность.По поводу аспирина и статинов - если это такотсубо, то лечить нужно как инфаркт миокарда?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: неизвестный диагноз
Присоединяюсь к Василию Алексеевичу. ФВ ЛЖ по Тейхольц (оценка базальных отделов) при поражении верхушки ЛЖ и даже средних отделов здесь крайне проблематична. А без записи ну просто никуда, сорри.michael писал(а): При ЭхоКГ в обоих случаях ФВ измерялась по методике Тейхольца; записей не проведено ни в одном случае.
Андрей Семёнович Бушмелев
Согласен со всей критикой выше полностью. Только ультразвук у нас - своя епархия, повлиять на них практически не возможно; как врача другого отделения меня до аппарата не допустят совершенно.
ЭхоКГ в динамике у нас оценивают в сравнении с предыдущим протоколом ((
Если бы кто поделился хоть какими рекомендациями по ведению пациентов с такотсубо (для общего развития) - был бы благодарен.
ЭхоКГ в динамике у нас оценивают в сравнении с предыдущим протоколом ((
Если бы кто поделился хоть какими рекомендациями по ведению пациентов с такотсубо (для общего развития) - был бы благодарен.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Данных рандомизированных исследований по ведению болезни такоцубо нет, поэтому надо исходить из общих приниципов: есть систолическая дисфункция левого желудочка -- ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы, есть одышка -- диуретики. Все остальное сомнительно.
Продолжительность лечения -- на усмотрение лечащего врача. Если есть гипертония и больная хорошо переносит лечение, то можно оставить эти препараты на постоянный прием. Помня о том, что ингибиторы АПФ -- тератогенны, и несмотря на возраст надо уточнить репродуктивный анамнез.
Продолжительность лечения -- на усмотрение лечащего врача. Если есть гипертония и больная хорошо переносит лечение, то можно оставить эти препараты на постоянный прием. Помня о том, что ингибиторы АПФ -- тератогенны, и несмотря на возраст надо уточнить репродуктивный анамнез.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
На эхокардиографию интересно было бы посмотреть. На вентрикулографии довольно отчетливо видно конечно-систолической выпячивание верхушки, может быть остатки такоцубо, а может быть какая-то другая особенность.
Брали ли анализ на тропонин при первой госпитализации? Есть ли анамнестические ЭКГ? Больных с такой ЭКГ часто госпитализируют с "острым инфарктом" при каждом обращении в поликлинику.
Брали ли анализ на тропонин при первой госпитализации? Есть ли анамнестические ЭКГ? Больных с такой ЭКГ часто госпитализируют с "острым инфарктом" при каждом обращении в поликлинику.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
ЭКГ ретроспективно со слов больной в последний раз в 2008 году - в пределах нормы. Тропонин при первой госпитализации отрицательный; однако клиника манифестировала в апреле, а госпитализация в июне.
Психиатр обнаружил у пациентки расстройство адаптации и астено-депрессивный синдром. Лечение назначено, будем проводить и наблюдать...
Психиатр обнаружил у пациентки расстройство адаптации и астено-депрессивный синдром. Лечение назначено, будем проводить и наблюдать...
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Пожалуйста не забудьте сообщить о результатах лечения. Попросите функционалистов записать Вам кинопетли ЭхоКГ в динамике.michael писал(а):ЭКГ ретроспективно со слов больной в последний раз в 2008 году - в пределах нормы. Тропонин при первой госпитализации отрицательный; однако клиника манифестировала в апреле, а госпитализация в июне.
Психиатр обнаружил у пациентки расстройство адаптации и астено-депрессивный синдром. Лечение назначено, будем проводить и наблюдать...
Пьянков Василий Алексеевич