Этот случай я в январе-феврале описывала на РМС, и поскольку он там в закрытом разделе, то думаю, стоит и здесь его разместить.
Пациентка 19 лет, генерализованный туберкулез: туберкулезный менингоэнцефалит, подтвержденный бактериологически, диссеминированный туберкулез легких с распадом. Два инсульта- 25.01.07, 22.03.07
Несмотря на положительную динамику в легких, у нее прогрессировала гидроцефалия и 5.06 - последний инсульт, стволовой,а 9.06. Юля умерла.
На изображении:
1.рентгенограмма легких при поступлении - 11.01.07
2.КТ легких при поступлении - 11.01.07
3.КТ легких 11.04.07
4.КТ головы 11.01.07
5.КТ головы 25.01.07
6 и 7.КТ головы 11.04.07
Case 17. Менингоэнцефалит. Окончание.
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
Case 17. Менингоэнцефалит. Окончание.
- Вложения
-
- туберкулезный менингит.jpg (101.05 КБ) 9357 просмотров
Да, конечно же.
Это копия моего поста, частично.
11.01. в нашей областной больнице, куда я приехала на консультацию, обнаружилась пациентка 19 лет, зовут ее Юля, переведенная за три часа до того из районной больнички.
Анамнез (начну с начала, важного для диагноза).
Девочка 19 лет, родила ребенка менее 4 месяцев назад. Не очень благополучная семья - ее папа был в тюрьме и умер от туберкулеза дома. Девочка курит с детства, очень худая. В мае 2005 года (когда пациентке было 17 лет) - ее лечили в стационаре якобы от пневмонии, консультировали у фтизиатра, да так и осталась она без нормального лечения. Лихорадка тогда, и не пойми что на рентгене (снимки приедут из района не ранее следующей недели).
Сейчас:
28.12. 06 - фебрильная лихорадка, слабость, головная боль
29.12.06 - госпитализация в инфекционное отделение ЦРБ, из-за сильной рвоты. Контактна, адекватна, менингеальные знаки (выписка дерьмовая, что вижу в ней, про то пою, дозвониться в район не получилось).
31.12.06 - 7.01.07 - пациентка в ИТАР ЦРБ, состояние описывают как средней тяжести, 31 - первая пункция - цитоз 783, 48% лимфоциты, остальное - нейтрофилы, других тестов нет. В крови - фибриноген 7.0 г/л, другие немногочисленные тесты без особенностей. КАК - лейкоциты - 13.1, формула - без особенностей.
8.01.07 - резкое ухудшение состояния, вновь фебрильная лихорадка, появление судорог в правых конечностях.
Вторая пункция - цитоз - 2280, нейтрофилы сплошь, но ликвор прозначный. Больше никаких тестов нет.
10.01.07 звонят завеующему областной неврологией и переводят пациентку 11.01. к ним. В этот период (очевидно, 9-10 числа), пытаются катетеризировать правую подключичную вену,получается пневмоторакс, плевральная полость дренирована.
При осмотре около 15.00 11.01:
Состояние тяжелое. Заторможена. Открывает глаза на окрик, обращенную речь не понимает. Где находится, не осознает. На боль реагирует. Навязчивые движения в конечностях, насильственный поворот головы влево, расходящееся косоглазие слева, сглажена левая носогубная складка, щека при дыхании "парусит". Зрачки узкие, на свет реагируют. СХР живые, как ни странно, равные. Менингеальные знаки - ригидность 3 пальца.
Резко пониженного питания.
Гемодинамика стабильная - давление 110/70, пульс 80-100, частота дыхания 18-20 (лихорадка до 38). Сатурация на воздухе - 96-97% (гадский пульсоксиметр у меня показывает то же, будем считать условно нормой).
Дыхание с обеих сторон резко ослаблено, проводится, справа - шум трения плевры. Подкожная эмфизема. Дренаж убрала, легкое расправлено.
На рентгенограммах грудной клетки - справа - щелевидный пневмоторакс, с обеих сторон в верхних отделах диссеминация из мелчких очагов, часть из них очерчена, часть - уплотнена, сливаются в конглмераты с участками деструкции.
КТ головы - признаки диффузного отека мозга и энцефалитический очаг в подкорковых отделах справа, смещение срединных структур на 2-3 мм влево.
Перевела к себе в ИТАР (вторые сутки подряд сидеть - не с утками, а с Нейманом, наевшимся лимона от радости - радость моя была безгранична).
При поступлении состояние то же, катетеризирована бедренная вена, мочевой пузырь, больная дышит сама, реагирует на осмотр, пытается говорить.
Лечение - дексаметазон - 8 мг 2 раза в сутки внутривенно
магния сульфат внутривенно капельно - нагрузочная доза 6 мл 25% раствора, по причине веса в 35 кг, рост 158, затем 1 мл 25% раствора в час, рифампицин, изониазид - капельно, пиразинамид, этамбутол - через рот. Цефотаксим 2 грамма в сутки, амикацин 1 грамм. При судорогах дважды вводили сибазон, однократно - лазикс.
Пункция - цитоз 1720, нейтрофилы 78%, лимфоциты - 14%, полибласты - 6%, моноциты - 2%. Белок - 0.78%, сахар ликвора - 1.9 ммоль/л, крови - 5.3 ммоль/л. В мазке ликвора - кокки (пока не знаем, какие).
Наш клинический анализ крови - абсолютно нормальный, кроме СОЭ - 30. Моча - нормальная.
Биохимия - недоступна сегодня, будет в понедельник.
За 12 часов - влили 900, около 100 выпила с ложки, 1600 выделила.
Гемодинамику держит, сатурация 96-97% (как и у меня тем же пульсоксиметром) на воздухе.
ЭХО-КС - фракция выброса 68%, все прилично.
ЛОР, окулист - патологии не выявили (насчет окулиста я в сомнениях).
15.01 - сделали пункцию, итак, мы имеем типичный ликвор - цитоз 400/3, белок 0.64, 72% лимфоцитов и 28% нейтрофилов, бесцветный и прозрачный, ликворное давление нормальное.
Палочек в ликворе не нашли.
Ну а дальше много не рассказать- в феврале - начале марта было неплохо, сама присаживалась, ела пищу кусочками, 22 марта второй инсульт, сразу свернулась в позу эмбриона, да так больше и не развернулась...
В ликворе - рост МБТ, устойчивость к изониазиду и стрептомицину, в феврале был лекарственный гепатит, вылечили.
Ее ребенку сегодня 9 месяцев.
На работе есть посмертный, но там, по сути, все то же самое.
Это копия моего поста, частично.
11.01. в нашей областной больнице, куда я приехала на консультацию, обнаружилась пациентка 19 лет, зовут ее Юля, переведенная за три часа до того из районной больнички.
Анамнез (начну с начала, важного для диагноза).
Девочка 19 лет, родила ребенка менее 4 месяцев назад. Не очень благополучная семья - ее папа был в тюрьме и умер от туберкулеза дома. Девочка курит с детства, очень худая. В мае 2005 года (когда пациентке было 17 лет) - ее лечили в стационаре якобы от пневмонии, консультировали у фтизиатра, да так и осталась она без нормального лечения. Лихорадка тогда, и не пойми что на рентгене (снимки приедут из района не ранее следующей недели).
Сейчас:
28.12. 06 - фебрильная лихорадка, слабость, головная боль
29.12.06 - госпитализация в инфекционное отделение ЦРБ, из-за сильной рвоты. Контактна, адекватна, менингеальные знаки (выписка дерьмовая, что вижу в ней, про то пою, дозвониться в район не получилось).
31.12.06 - 7.01.07 - пациентка в ИТАР ЦРБ, состояние описывают как средней тяжести, 31 - первая пункция - цитоз 783, 48% лимфоциты, остальное - нейтрофилы, других тестов нет. В крови - фибриноген 7.0 г/л, другие немногочисленные тесты без особенностей. КАК - лейкоциты - 13.1, формула - без особенностей.
8.01.07 - резкое ухудшение состояния, вновь фебрильная лихорадка, появление судорог в правых конечностях.
Вторая пункция - цитоз - 2280, нейтрофилы сплошь, но ликвор прозначный. Больше никаких тестов нет.
10.01.07 звонят завеующему областной неврологией и переводят пациентку 11.01. к ним. В этот период (очевидно, 9-10 числа), пытаются катетеризировать правую подключичную вену,получается пневмоторакс, плевральная полость дренирована.
При осмотре около 15.00 11.01:
Состояние тяжелое. Заторможена. Открывает глаза на окрик, обращенную речь не понимает. Где находится, не осознает. На боль реагирует. Навязчивые движения в конечностях, насильственный поворот головы влево, расходящееся косоглазие слева, сглажена левая носогубная складка, щека при дыхании "парусит". Зрачки узкие, на свет реагируют. СХР живые, как ни странно, равные. Менингеальные знаки - ригидность 3 пальца.
Резко пониженного питания.
Гемодинамика стабильная - давление 110/70, пульс 80-100, частота дыхания 18-20 (лихорадка до 38). Сатурация на воздухе - 96-97% (гадский пульсоксиметр у меня показывает то же, будем считать условно нормой).
Дыхание с обеих сторон резко ослаблено, проводится, справа - шум трения плевры. Подкожная эмфизема. Дренаж убрала, легкое расправлено.
На рентгенограммах грудной клетки - справа - щелевидный пневмоторакс, с обеих сторон в верхних отделах диссеминация из мелчких очагов, часть из них очерчена, часть - уплотнена, сливаются в конглмераты с участками деструкции.
КТ головы - признаки диффузного отека мозга и энцефалитический очаг в подкорковых отделах справа, смещение срединных структур на 2-3 мм влево.
Перевела к себе в ИТАР (вторые сутки подряд сидеть - не с утками, а с Нейманом, наевшимся лимона от радости - радость моя была безгранична).
При поступлении состояние то же, катетеризирована бедренная вена, мочевой пузырь, больная дышит сама, реагирует на осмотр, пытается говорить.
Лечение - дексаметазон - 8 мг 2 раза в сутки внутривенно
магния сульфат внутривенно капельно - нагрузочная доза 6 мл 25% раствора, по причине веса в 35 кг, рост 158, затем 1 мл 25% раствора в час, рифампицин, изониазид - капельно, пиразинамид, этамбутол - через рот. Цефотаксим 2 грамма в сутки, амикацин 1 грамм. При судорогах дважды вводили сибазон, однократно - лазикс.
Пункция - цитоз 1720, нейтрофилы 78%, лимфоциты - 14%, полибласты - 6%, моноциты - 2%. Белок - 0.78%, сахар ликвора - 1.9 ммоль/л, крови - 5.3 ммоль/л. В мазке ликвора - кокки (пока не знаем, какие).
Наш клинический анализ крови - абсолютно нормальный, кроме СОЭ - 30. Моча - нормальная.
Биохимия - недоступна сегодня, будет в понедельник.
За 12 часов - влили 900, около 100 выпила с ложки, 1600 выделила.
Гемодинамику держит, сатурация 96-97% (как и у меня тем же пульсоксиметром) на воздухе.
ЭХО-КС - фракция выброса 68%, все прилично.
ЛОР, окулист - патологии не выявили (насчет окулиста я в сомнениях).
15.01 - сделали пункцию, итак, мы имеем типичный ликвор - цитоз 400/3, белок 0.64, 72% лимфоцитов и 28% нейтрофилов, бесцветный и прозрачный, ликворное давление нормальное.
Палочек в ликворе не нашли.
Ну а дальше много не рассказать- в феврале - начале марта было неплохо, сама присаживалась, ела пищу кусочками, 22 марта второй инсульт, сразу свернулась в позу эмбриона, да так больше и не развернулась...
В ликворе - рост МБТ, устойчивость к изониазиду и стрептомицину, в феврале был лекарственный гепатит, вылечили.
Ее ребенку сегодня 9 месяцев.
На работе есть посмертный, но там, по сути, все то же самое.
В том, что лечение начато крайне поздно, на 14-е сутки от начала заболевания. Этим и объясняется такая тяжесть и неблагоприятный исход. В наших краях при любом менингите нельзя забывать о туберкулезе. Последний такой случай был в 1971 году.
За 10 лет моей работы от менингита умерли двое - Юля и 3 года назад молодой парень, с объективными факторами риска генерализации - у него была системная красная волчанка и он принимал высокие дозы метилпреднизолона.
Есть еще одна особенность - я постараюсь прикрепить фото макропрепарата мозга - ликворной кисты, как таковой, не было.
Просто те фотографии у меня вышли очень резкими, их надо обрабатывать.
За 10 лет моей работы от менингита умерли двое - Юля и 3 года назад молодой парень, с объективными факторами риска генерализации - у него была системная красная волчанка и он принимал высокие дозы метилпреднизолона.
Есть еще одна особенность - я постараюсь прикрепить фото макропрепарата мозга - ликворной кисты, как таковой, не было.
Просто те фотографии у меня вышли очень резкими, их надо обрабатывать.