• Администратор

Case 16. Обещанное

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Сб июн 16, 2007 6:18 pm

Спасибо. То есть без биопсии все равно не обойтись. Если судить, мне кажется, то судить людей, которые не обесечивают больницу иголками для биопсии, а врачей - необходимой стажировкой для проведения биосий.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 6:25 pm

Совершенно согласна, Яна.
Потому что это уже, конечно, выходит за всякие рамки...

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Сб июн 16, 2007 6:27 pm

Bella писал(а):И это тоже не совсем правильная практика - когда врач знает, что у ребенка. рожденного в России, год назад была сделана БЦЖ - зачем его лечить?
У меня в эти выходные гости, так что отвечаю тем, что нашла "с наскока", остальные источники на след. неделе. Статейке 40 лет, но ничего нового не добавилось. В 2003 году в Pediatrics была подобная статья откуда-то из Латинской Америки с теми же результатами. Красная Книга каждые 3 года повторяет одно и тоже - BCG на реакцию Манту не влияет. Ждем, пока заживет, если была сделана недавно, а затем - никаих гаданий на кофейной гуще - положительная - лечим, отрицательная - думаем.
PEDIATRICS Vol. 36 No. 4 October 1965, pp. 624-627

The Value of the Tuberculin Skin Test as a Screening Test for Tuberculosis among BCG-Vaccinated Children
Martin Lifschitz M.D.1
1 Division of Indian Health, Public Health Service Indian Hospital Fort Defiance, Arizona
Results of tuberculin testing of 250 Navajo infants and children, vaccinated as newborns with Rosenthal BCG is reported. The incidence of strong reactors to 5 TU of PPD is very low after one year. It is suggested that tuberculin testing of BCG-vaccinated children as screening for tuberculosis, under the conditions outlined above, is both feasible and practical. Three cases of primary pulmonary tuberculosis so discovered are reported.
Я, лично (опять-таки, не бейте ногами) больше боюсь ложно-отрицательных реакций, чем ложно-положительных. Копья ломаем по этому вопросу как минимум пару раз в год на адоптятско-медицинских форумах, но статистика элементарно простая - 10-15% положительны сразу после усыновления и еще 10-15% положительны при повторном обследовании через 6-9 месяцев. Проще пролечить всех, чем сидеть и гадать, у кого что когда проявится...

Сложнее с иммигрантскими детками, у которых родители слишком много чего знают - и про аллергию, и про вред рентгена и про неимоверные осложнения от изониазида . Ну что мне делать с 18-летней девицей, уехавшей в 3х летнем возрасте, у которой положительная реакция в 20 мм была "вдруг" выявлена в 13 лет и даже рентген грудной клетки не был сделан?!

А насчет взрослых - не знаю, я же маленькая :wink:
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 7:01 pm

У меня в эти выходные гости, так что отвечаю тем, что нашла "с наскока", остальные источники на след. неделе. Статейке 40 лет, но ничего нового не добавилось. В 2003 году в Pediatrics была подобная статья откуда-то из Латинской Америки с теми же результатами. Красная Книга каждые 3 года повторяет одно и тоже - BCG на реакцию Манту не влияет. Ждем, пока заживет, если была сделана недавно, а затем - никаих гаданий на кофейной гуще - положительная - лечим, отрицательная - думаем.
Сейчас вместо нелюбимых кой-кем смайликов на этом месте появится фото Белозеровой с выпученными глазами.
Это как же БЦЖ не влияет на пробу Манту????
Если примерно у 90% привитых первый год она положительная???
Ну вот моего взять - 5-8-0-12 (и когда стало 12, он кушал 3 месяца изониазид с пиразинамидом).

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Сб июн 16, 2007 7:27 pm

Я же сказала - ждем пока заживет. Найду, пришлю "Латинскую" статейку.
И изониазид у нас кушают 9 месяцев...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 7:34 pm

А вот например, у Ваньки она в 9 месяцев совсем зажила :)
Статью жду.
Вообще, вопрос профилактического лечения в случае с усыновленным ребенком Бог знает откуда, с записями в карте, которым сложно верить, и вообще без Манту (к примеру, ребенок из неблагополучной семьи, родителей в три года лишили прав, в 4 - привезли в Штаты - я бы сама советовала лечить при положительной пробе).
Но двухлетний ребенок с рубцом 5 мм и более, из нормальной семьи и без явного контакта - и 9 месяцев кормить изониазидом? Мда.
Тут еще один вопрос. Вот мы все, во всем мире, сокрушаемся по поводу лекарственной устойчивости. А интересно, кто-то изучал вопрос устойчивости, если пациент заболевал туберкулезом, после такой профилактики? В любые сроки? Сколько случаев будут устойчивы к одному из двух основных препаратов? Такая политика с профилактикой мне кажется пока не совсем, что ли, изученной...

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Сб июн 16, 2007 9:32 pm

И все-таки знакомые мне педиатры не настаивают на лечении положителной пробы у вакцинированных детей. Может, что-то нарушают.
Интересно, что мне вообще не делают Манту, которую полагается делат всем медицинским работникам. Существует графа HISTORY OF POSITIVE PROBE, в которую меня включают как вакцинированную, и поэтому с меня требуют только рентген легких и ответов на воросы про симптомы ТБ. Наша болница тоже что-то нарушает?

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 10:02 pm

Яна, я же не знаю американских директив на эту тему. У нас все вообще по-другому.
Естественно, у нас никто не станет лечить взрослого с положительной пробой без симптомов и рентгенологичсекого подтверждения...

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Сб июн 16, 2007 10:21 pm

Поскольку упоминалась Red book, обратимся к первоисточнику.
Red book писал(а):Interpretation of TST Results in Previous Recipients of BCG Vaccine.
Generally, interpretation of TST results in BCG recipients is the same as for people who have not received BCG vaccine. After BCG immunization, distinguishing between a positive TST result caused by M tuberculosis infection and that caused by BCG can be difficult. Reactivity of the TST after receipt of BCG vaccine does not occur in some patients. The size of the TST reaction (ie, induration) attributable to BCG immunization depends on many factors, including age at BCG immunization, quality and strain of BCG vaccine used, number of doses of BCG received, nutritional and immunologic status of the vaccine recipient, and frequency of TST administration.
Disease caused by M tuberculosis should be suspected strongly in any symptomatic person with a positive TST result, regardless of history of BCG immunization. When evaluating an asymptomatic child who has a positive TST result but who possibly received BCG, verification of previous BCG immunization by written documentation or identification of the typical BCG immunization scar should be undertaken. Although a positive TST result never can be proven to be attributable to BCG vaccine, certain factors, such as documented receipt of multiple BCG immunizations (as evidenced by multiple BCG scars), decrease the likelihood that the positive TST result is attributable to LTBI. Evidence that increases the probability that a positive TST result is attributable to LTBI includes known contact with a person with contagious tuberculosis, a family history of tuberculosis, immigration from a country with a high prevalence of tuberculosis, a long interval (>5 years) since the last BCG immunization, and a TST reaction>=15 mm.
Prompt radiographic evaluation of all children with a positive TST reaction is recommended, regardless of the child's BCG immunization status. Chest radiographic findings of a granuloma, calcification, or adenopathy can be caused by M tuberculosis but not by BCG immunization. In most situations, an asymptomatic BCG-immunized child with a positive TST result will have normal chest radiograph findings. In such children, LTBI should be assumed and antituberculosis therapy should be initiated to prevent progression to M tuberculosis disease. For some children, such as children recently immunized with BCG, children with documented multiple BCG immunizations, or children who immigrated from a country with a low prevalence of tuberculosis, treatment may not be indicated. In such cases, follow-up should include patient education and awareness of the signs and symptoms of tuberculosis disease.
LTBI - Latent tuberculosis infection
Всего наилучшего, Алон

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 11:08 pm

Ну слава тебе господи, а то я уж решила, что совсем дура.
Практически, то же самое и у нас, в 109 приказе.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
Инфицированными МБТ следует считать лица, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере
позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца
.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Сб июн 16, 2007 11:38 pm

Ну раз такое дело, я выложу еще несколько цитат из Red book (для сравнения).
Definitions of Positive Tuberculin Skin Test (TST) Results in Infants, Children, and Adolescents(1)
Induration >5 mm
Children in close contact with known or suspected contagious cases of tuberculosis disease
Children suspected to have tuberculosis disease:
•Findings on chest radiograph consistent with active or previously active tuberculosis
•Clinical evidence of tuberculosis disease(2)
Children receiving immunosuppressive therapy(3) or with immunosuppressive conditions, including HIV infection
Induration >10 mm
Children at increased risk of disseminated disease:
•Those younger than 4 years of age
•Those with other medical conditions, including Hodgkin disease, lymphoma, diabetes mellitus, chronic renal failure, or malnutrition.
Children with increased exposure to tuberculosis disease:
•Those born, or whose parents were born, in high-prevalence regions of the world
•Those frequently exposed to adults who are HIV infected, homeless, users of illicit drugs, residents of nursing homes, incarcerated or institutionalized, or migrant farm workers
•Those who travel to high-prevalence regions of the world
Induration >15 mm
Children 4 years of age or older without any risk factors

(1) These definitions apply regardless of previous bacille Calmette-Guérin (BCG) immunization; erythema at TST site does not indicate a positive test result. TSTs should be read at 48 to 72 hours after placement.
(2) Evidence by physical examination or laboratory assessment that would include tuberculosis in the working differential diagnosis (eg, meningitis).
(3) Including immunosuppressive doses of corticosteroids
Tuberculin Skin Test (TST) Recommendations for Infants, Children, and Adolescents(1)
Children for whom immediate TST is indicated:
•Contacts of people with confirmed or suspected contagious tuberculosis (contact investigation)
•Children with radiographic or clinical findings suggesting tuberculosis disease
•Children immigrating from endemic countries (eg, Asia, Middle East, Africa, Latin America)
•Children with travel histories to endemic countries and/or significant contact with indigenous people from such countries
Children who should have annual TST(2):
•Children infected with HIV
•Incarcerated adolescents
Some experts recommend that children should be tested every 2–3 years(2):
•Children with ongoing exposure to the following people: HIV infected people, homeless people, residents of nursing homes, institutionalized adolescents or adults, users of illicit drugs, incarcerated adolescents or adults, and migrant farm workers; foster children with exposure to adults in the preceding high-risk groups are included
Some experts recommend that children should be considered for TST at 4–6 and 11–16 years of age:
•Children whose parents immigrated (with unknown TST status) from regions of the world with high prevalence of tuberculosis; continued potential exposure by travel to the endemic areas and/or household contact with people from the endemic areas (with unknown TST status) should be an indication for a repeated TST
Children at increased risk of progression of infection to disease: Children with other medical conditions, including diabetes mellitus, chronic renal failure, malnutrition, and congenital or acquired immunodeficiencies deserve special consideration. Without recent exposure, these people are not at increased risk of acquiring tuberculosis infection. Underlying immune deficiencies associated with these conditions theoretically would enhance the possibility for progression to severe disease. Initial histories of potential exposure to tuberculosis should be included for all of these patients. If these histories or local epidemiologic factors suggest a possibility of exposure, immediate and periodic TST should be considered. An initial TST should be performed before initiation of immunosuppressive therapy, including prolonged steroid administration, for any child with an underlying condition that necessitates immunosuppressive therapy.
------------------------------------
(1) Bacille Calmette-Guérin immunization is not a contraindication to TST.
(2)Initial TST is at the time of diagnosis or circumstance, beginning at 3 months of age.
Всего наилучшего, Алон

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Вс июн 17, 2007 12:10 am

Алон.спасибо за цитаты большое.
И еще раз акцентирую внимание:
В России - 2 ТЕ
В США и Европе - 5 ТЕ

И в России пробу читают только через 72 часа.
Можно ли сопоставлять эти рузальтаты?

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Вс июн 17, 2007 1:42 am

Bella писал(а): Практически, то же самое и у нас, в 109 приказе.
Ага, вот я Вас, Аня, и спровоцировала выдать мне давно обещанную информацию :twisted:
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Вс июн 17, 2007 5:52 am

Насчет Американского госпиталя - в конце концов не все ли равно - делать CXR здоровому взрослому с PPD или без.

Я говорю о детях, так что там (спасибо, Алон) сируация проще и жестче.

Детей до года из России и Украины не выпускают (без комментариев), так что получаем их уже с зажившими рубчиками. Ну, если конечно,что-нибудь ретивый вдруг не захочет не по делу BCG засадить ребенку, уже выбранному у разрешенному к усыновлению, бывало и такое). Те, кого усыновлают после пребывания во вне-детдомовских условиях, обычно имеют диагноз TB инфицирования и были пролечены. Деталей о курсе лечения обычно не дают, приходится догадываться. И добиваться информации уже после усыновления. Иногда удается - я хотя бы знаю что и на основании каких юридических документов требовать. Хотелось бы знать, конечно и медицинские основания, как например этот самый 109й приказ... (но это я так, все еще провоцирую...)

Насчет 9 месяцев.
Получила от подруги (профессора детских инфекционных болезней в Нью-Йорке) такую консультацию.
9 месяцев INH дают 90% шанс не заболеть TB при LTBI и при этом не повышают вероятность резистентности. Она обещала прислать литературу. Посмотрим, подождем - Вы же сами говорили - полгода. Мы, участковые, люди терпеливые :twisted:

Кстати, консультировала недавно ребеночка из Казахстана, которого якобы ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ пролечили изониазидом 9 месяцев. Я встала на дыбы по системе Станиславского "Не верю, этого не может быть потому что этого быть не может. Давайте, мол документацию!" Не дали... Говорят - охрана прав личности на медицинскую информацию... К сожалению казахских законов у меня нет, так что бороться с ними труднее. Отправила в региональный TB центр, пусть разбираются...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс июн 17, 2007 8:49 am

Bella писал(а):... еще раз акцентирую внимание:
В России - 2 ТЕ
В США и Европе - 5 ТЕ
И в России пробу читают только через 72 часа.
Можно ли сопоставлять эти рeзальтаты?
Аня, давно хотел спросить специалиста - почему?
Всего наилучшего, Алон

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость