• Администратор

Case 16. Обещанное

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Case 16. Обещанное

Сообщение Bella » Пт июн 15, 2007 9:40 pm

Говорят, его ждут три года. Ну, у меня и полгода не прошло.

Итак, пациентка 45 лет. Не курит, работает бухгалтером, ранее ничем серьезным не болела, обеспечена хорошо, живет с семьей.
В марте этого года начинается упорный кашель, в апреле она обращается к врачу, и на снимке грудной клетки наблюдаем указанный стрелками объект:
Изображение

Прицельная рентгенограмма и боковая прицельная рентгенограмма:
Изображение

Компьютерная томография (окно легких и окно средостения):
Изображение

Изображение

Изображение

При бронхоскопии - гиперемия левого главного бронха, щеточная биопсия - неинформативна.
В клиническом анализе крови - СОЭ - 22. Все остальные анализы в полном порядке.
В данном случае не сделан только один анализ, который не требует никакого дорогого оборудования и больших навыков. Про него даже не подумали.

Зато получилась пульмонэктомия. Гистология - потом.

Вопросы: - Чем болеет?
- Какой анализ не сделан?

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Re: Case 16. Обещанное

Сообщение Dr. Mom » Сб июн 16, 2007 1:41 am

Bella писал(а):В данном случае не сделан только один анализ, который не требует никакого дорогого оборудования и больших навыков. Про него даже не подумали.

Зато получилась пульмонэктомия. Гистология - потом.

Вопросы: - Чем болеет?
- Какой анализ не сделан?
Ок, поехали...

Сначала немного больше анамнеза... Реакция Манту если была сделана, то была прочитана как "поствакцинальная аллергия"?

А вот анализ я думаю - если не Манту, так исследование мокроты.

Как-то во время одной из миссий на Украину привели нам в Киеве среди прочих деток девочку лет 9ти. Тихонькая такая, мама инженер, насчет папы не помню, жилищные условия выше среднего. Направительный диагноз - IgA дефицитное состояние. Часто болеет, плохой аппетит, потеет, и тд, и тп. Обследована полностью, 15 мм реакции Манту были списаны как "поствакцинальная аллергия" только после обследования мокроты в туб. стационаре года 2 назад, рентген был приочитан как нормальный и представлен уважаемым консультантам (я, как педиатр, очень симпатичная черная прфессор-детский инфекционист из нашего штатного университета, местный киевский пульмоног и еще кто-то) лечащим врачом - довольно агрессивной дамой средних лет.

Я, конечно, разбалованная консультантами, рентгены читаю редко, но тут даже я что-то ТB-подобное увидела. Мама - в слезы, дама-доктор - на дыбы - мол, TB исключен специалистами. Я на даму шикаю, а маму спрашиваю - в стационаре девочка лежала одна или с мамой? С мамой. Тогда прошу описать как именно делали забор мокроты. После того как мама спокойно в деталях описала... мазок из зева, дама-доктор перестала возникать со своим IgA и прочими энцефалопатиями...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 10:38 am

Реакция Манту в условиях России у взрослого человека в общем, не имеет существенной диагностической ценности. Поствакцинальную аллергию можно увидеть только в первые 5 лет от последней прививки - то есть, до 18-19 лет, если сделаны три прививки.
Хотя тут это было бы вполне уместно, да.
Анализ мокроты. Совершенно верно.
Пациентке был выставлен диагноз "центральный рак" и ее направили на операцию. Сделана пульмонэктомия.
Потому что во время операции был обнаружен большой узел.
А через неделю - сюрприз. Туберкулез.
При специальной окраске препарата - КУБ не нашли, но морфологически - туберкулез. То, что видели на бронхоскопии - это туберкулез бронха.
Диагноз звучит так: Псевдотуморозная форма туберкулезного бронхоаденита.
Сейчас она лечится у нас, очень плохо переносит лекарства.

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Сб июн 16, 2007 4:20 pm

Bella писал(а): Поствакцинальную аллергию можно увидеть только в первые 5 лет от последней прививки - то есть, до 18-19 лет, если сделаны три прививки.
Когда я говорила о пост-вакцинальной аллергии - это был сарказм.
В Штатах такого диагноза просто нет... Особенно у детей, любая положительная реакция Манту считаяется как она и есть, положительной и, соответственно - должна быть пролечена.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Сб июн 16, 2007 4:45 pm

Аня, у меня вопрос "офф". Ответ можно перенести в кофейную комнату.
Какие права у этой женщины, которая перенесла необоснованную пульмэктомию, может ли она побороться за эти права, может ли выиграть эту борьбу, и в чем может заключаться ее выигрыш?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Сб июн 16, 2007 4:52 pm

Интересно, интересно.
В Штатах - не то что за пульмонэктомию, за необоснованное лечение туберкулеза засудили :evil:
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 4:57 pm

Аня, у меня вопрос "офф". Ответ можно перенести в кофейную комнату.
Какие права у этой женщины, которая перенесла необоснованную пульмэктомию, может ли она побороться за эти права, может ли выиграть эту борьбу, и в чем может заключаться ее выигрыш?
Ира, можно конечно, вынести и в кофейную комнату.
Права у этой женщины, безусловно есть.
Она может написать жалобу и отправиться с ней в суд. Или в прокуратуру.
Реально получит за это лечащий врач, который ее и прооперировал (немного офф - мы с ним друзья, и я прекрасно вижу все эти 2 месяца, как он себя поедом ест). У него могут реально снять сколько-то денег с зарплаты.

На самом деле, реально тут могли бы помочь такие вещи, и что могу, я сделаю:
- я уже поговорила с главным врачом этой больницы, и сказала, что подготовлю докладную по этому (и не только) вопросу.
- итогом докладной должен стать приказ по больнице о стандарте обследования всех больных с неустановленными морфологически образованиями в легких (чтобы мокроту брали)
- должны купить иглу для бронхоскопа, чтобы можно было делать трансбронхиальную биопсию
- должны, наконец, зашевелиться, и признать, что надо кому-то ехать и учиться делать биопсии под контролем КТ (университет Осло готов дать грант под такой проект).
Пациентка эта не одна такая. Я в прошлом году из-за такой некоординации столкнулась с крайне тяжелой ситуацией и несколько раз сходила в прокуратуру на допросы.
Проблема лично для меня в том, что я в той больнице не работаю, и естественно, указывать ничего не могу. Правда, я их куратор в нашей системе, и моя докладная будет иметь, надеюсь, хотя бы минимальные последствия.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 5:00 pm

Dr. Mom писал(а):
Когда я говорила о пост-вакцинальной аллергии - это был сарказм.
В Штатах такого диагноза просто нет... Особенно у детей, любая положительная реакция Манту считаяется как она и есть, положительной и, соответственно - должна быть пролечена.
И это тоже не совсем правильная практика - когда врач знает, что у ребенка. рожденного в России, год назад была сделана БЦЖ - зачем его лечить?
Впрочем, насколько я знаю, и взрослых лечат (меня бы точно лечили, моя проба в 22 мм с пузырями из-за постоянного контакта). Плюс еще проблема - у нас проба с 2 ТЕ, а у вас - с 5 ТЕ - и как сравнивать такие пробы?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3566
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Сб июн 16, 2007 5:10 pm

Bella писал(а):- итогом докладной должен стать приказ по больнице о стандарте обследования всех больных с неустановленными морфологически образованиями в легких (чтобы мокроту брали)
Надо не только брать, но еще и хорошо смотреть. У нас перед направлением в областной ПТД необходимо обследование в "общей лечебной сети", в частности исследование мокроты на БК. Но даже при явном туберкулезе мокрота всегда оказывается БК-, потому что так работает лаборатория. Сейчас произвели укрупнение: теперь у нас БК не смотрят, а мокроту надо отсылать в другой район, где межрайонное фтизиатрическое отделение и лаборатория. Не знаю, станет ли от этого лучше, но надеюсь.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Сб июн 16, 2007 5:20 pm

Bella писал(а):И это тоже не совсем правильная практика - когда врач знает, что у ребенка. рожденного в России, год назад была сделана БЦЖ - зачем его лечить?
Насколько я знаю, в этом случае не лечат. Делают толко рентген легких.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Сб июн 16, 2007 5:25 pm

Bella писал(а):Права у этой женщины, безусловно есть.
Она может написать жалобу и отправиться с ней в суд. Или в прокуратуру.
Реально получит за это лечащий врач, который ее и прооперировал .
Аня, я надеюсь, ты поняла, что я это спросила не с целью "а как нам наказывать врачей - убийц в белых халатах".
Нормальный протокол лечения и ведения таких больных - это замечательно. Но ведь этой женщине нужно и жить на что-то. Ведь она теперь - инвалид. Есть механизм, который позволит ей получить материальную компенсацию?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Сб июн 16, 2007 5:33 pm

Аня, а какова вероятность того, что анализ мокроты у этой пациентки был бы положителным?

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 6:05 pm

AOkhotin писал(а):Надо не только брать, но еще и хорошо смотреть. У нас перед направлением в областной ПТД необходимо обследование в "общей лечебной сети", в частности исследование мокроты на БК. Но даже при явном туберкулезе мокрота всегда оказывается БК-, потому что так работает лаборатория. Сейчас произвели укрупнение: теперь у нас БК не смотрят, а мокроту надо отсылать в другой район, где межрайонное фтизиатрическое отделение и лаборатория. Не знаю, станет ли от этого лучше, но надеюсь.
О, вот спасибо за замечание - я забыла написать,что хочу, чтобы у таких больных по назначению фтизиатра смотрели мокроту в референтной лаборатории - это лаб. нашего заведения, у которой внешний контроль качества, сделанный в Бергене и Куопио, показал чувствительность и специфичность более 98%.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 6:10 pm

dr.Ira писал(а):Аня, я надеюсь, ты поняла, что я это спросила не с целью "а как нам наказывать врачей - убийц в белых халатах".
Нормальный протокол лечения и ведения таких больных - это замечательно. Но ведь этой женщине нужно и жить на что-то. Ведь она теперь - инвалид. Есть механизм, который позволит ей получить материальную компенсацию?
Ира, я конечно, поняла.
Она не инвалид, она пока на больничном - то есть, теоретически, чтобы получить компенсацию, она должна сначала получить инвалидность (ей не нужно, если все будет нормально, я ее через 12 месяцев выпишу к труду, она бухгалтер, такую работу она делать может), а потом подать в суд на больницу, будет судебно-медицинская экспертиза, но чтобы доказать вину, надо иметь или умысел, или халатность - а тут - врачебная ошибка - добросовестное заблуждение - в трех крупных учреждениях написали слово рак.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 16, 2007 6:13 pm

Ren_Yumi писал(а):Аня, а какова вероятность того, что анализ мокроты у этой пациентки был бы положителным?
В референтной лаборатории - порядка 70%

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость