• Администратор

Case 14 (Задача от Pozharsky №1)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Сб май 19, 2007 5:40 pm

Ну, а теперь вернемся к моему случаю
dr.Ira писал(а):Я ее госпитализировала. С диагнозом : Температура. Желтуха.
-----------
Я не буду описывать все "перепитии" ( это было несколько лет назад, следовательно, результаты анализов и обследований я выложить не могу). Постановка диагноза заняла несколько дней. Искали гепатиты ( разумеется), обструкцию, даже б-нь Вильсона.....Оказался EBV Inf. Mono. Состояние девочки несколько улучшилось только к концу недели. Ну, потом, она, разумеется, выздоровела, РТ, РТТ пришли в норму, девочку выписали. Печеночные пробы пришли в норму где-то через полгода ( как в учебнике :) ).
К чему я это рассказала? Для примера. Не всегда можно поставить диагноз в первый день заболевания и только на основании жалоб и осмотра. Но решить вопрос о необходимости госпитализации на момент осмотра можно и нужно. И, безусловно, есть большой смысл в посиндромных диагнозах на ДГЭ.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Сб май 19, 2007 10:12 pm

И как бы звучал синдромный диагноз в приведенном мной примере?
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Сб май 19, 2007 11:08 pm

Pozharsky писал(а):И как бы звучал синдромный диагноз в приведенном мной примере?
Температура. Рвота. Состояние после спленэктомии. В сопутствующих диагнозах указать гемолитическую анемию (невыясненной этиологии ).
Делай, что должен, и будь, что будет.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Вс май 20, 2007 12:04 am

Ирина, в свое время мы не договорили на эту тему (я был еще слишком мал), поэтому хотелось бы продолжить. Поясните мне, пожалуйста: вот так прямолинейно - температура? Рвота?
И еще вопрос - а почему бы не выдумать (назло Оккаму) новую сущность? Например, синдром рвоты? :wink:
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Вс май 20, 2007 3:33 am

Украинские ученые утверждают, что создали лекарство против туберкулеза
http://www.zdr.kiev.ua/view_news.html?id=16

Ученые из Днепропетровска испытали препарат А-Бактерин, вылечив им желудочную инфекцию. Новым препаратом специалисты надеются остановить эпидемию туберкулеза в Украине.

Сейчас препарат проходит апробацию в лабораториях областной санэпидемстанции. В отличие от антибиотиков, препарат изготовлен на биологической основе, поэтому не уничтожает полезные микроорганизмы и не наносит ущерб здоровью.

Ученые разрабатывали препарат почти 15 лет. Эпидемиологи были настолько убеждены в его безопасности, что первые испытания провели на себе - вылечили болезнь желудка и инфекционное заболевание.

"Препарат А-бактерин состоит из аэрофобовиреденс-микроорганизма. Он уникален тем, что, размножаясь, выделяет перекись водорода, то есть продуцирует перекись водорода. В этом состоит его лечебный эффект", - заявила Марина Бредихина, заведующая вирусологической лаборатории Днепропетровской областной санэпидемстанции.

Теперь на очереди - клинические испытания в областных центрах лечения ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом.

Каждый год на Днепропетровщине от туберкулеза умирает около тысячи человек. Сейчас на диспансерном учете находятся 39 тысяч больных туберкулезом, 20 процентов из которых к тому же ВИЧ-инфицированные. Специалисты надеются остановить эпидемию новым лекарством.

"Сегодня на уровень Днепропетровского областного совета мы выносим программу, которая получила одобрение у губернатора и которая даст возможность оздоровить большую часть населения Днепропетровской области. Это уникальнейший препарат А-бактерин, который по своим свойствам отвечает всем международным стандартам", - отметил Сергей Рыженко, главный санитарный врач Днепропетровской области.

Новый препарат намного эффективнее и дешевле химических аналогов. Лекарства будут стоить в 10 раз дешевле иностранных. Уже в ближайшее время специалисты надеются наладить массовое производство препарата.

По материалам ICTV
============================================
В Украине сложилась чрезвычайная ситуация с заболеванием туберкулезом
http://dn.org.ua/news.php?newsid=58853
Украина занимает второе место в Европе по количеству случаев заболевания туберкулезом. Об этом сообщили в пресс-службе Министерства здравоохранения, сообщает "proUA".

В Украине в последние несколько лет сложилась чрезвычайная ситуация с заболеванием граждан туберкулезом, - отметили участники совместного заседания комитета Рады по вопросам здравоохранения, Министерства здравоохранения и Института фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины по вопросам кардинальных изменений в борьбе с туберкулезом.

В своем выступлении в ходе заседания председатель профильного парламентского комитета Татьяна Бахтеева отметила, что "масштабы распространения туберкулеза, смертность и инвалидность от него в Украине представляют реальную угрозу для национальной безопасности. Незначительное улучшение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в 2006 году (на 1,1 % и 12,6%, соответственно, по сравнению с 2005 г.) не уменьшает тревоги". По словам Бахтеевой, по количеству случаев заболевания туберкулезом Украина стабильно занимает второе место в Европе (после России).

Она отметила, что эпидемические показатели туберкулеза в Украине в 10-12 раз превышают аналогичные показатели в развитых странах. "Около 2/3 больных туберкулезом - люди трудоспособного и репродуктивного возраста", - сказал Бахтеева.

Присутствовавшие на заседании признали, что, "несмотря на серьезность ситуации, на протяжении многих лет фтизиатрическая отрасль финансируется по остаточному принципу: противотуберкулезные учреждения - лишь на 30-40% от потребности, противотуберкулезные программы не выполняются, противотуберкулезные медицинские учреждения хуже, чем другие, оборудованы и обеспечены материально".

Участники заседания пришли к выводу, что "ключевыми положениями в борьбе с эпидемией, которые определены новой "Общегосударственной программой противодействия заболеваемости туберкулезом в 2007-2011 годах" должно стать обеспечение своевременной лабораторной диагностики туберкулеза; применение стандартизированных режимов лечения больных; усовершенствование подготовки медицинских работников и обеспечение высокопрофессиональными кадрами противотуберкулезных учреждений; усовершенствование системы информирования населения по вопросам профилактики и лечения туберкулеза, социальной рекламы здорового образа жизни и тому подобное.

"Донецкий информационный портал"
========================================
Заболеваемость продолжает увеличиваться, в основном за счет таких форм, как инфильтративный и очаговый туберкулез легких. Согласно имеющимся на сегодня статистическим данным в 2005 году заболеваемость всеми формами туберкулеза в Украине составила 84,1 на 100 тыс. населения, а смертность достигла 25,3.
http://www.health-ua.com/articles/1601.html
============================================
Захворюваність туберкульозом. При порівнянні захворюваності туберкульозом за останні два роки (2002 - 2003 рр.) було встановлено, що вона збільшилась на 2,5 % або з 75,6 на 100 тис. населення до 77,5 на 100 тис. населення. Найбільші показники захворюваності у 2003 році відмічались у південно-східному регіоні України, зокрема:
http://www.ifp.kiev.ua/doc/staff/tubUkr2003.htm

*

у Херсонській області - 150,1 на 100 тис. населення;
*

у Миколаївській області - 112,4 на 100 тис. населення;
*

у Луганській області - 102,1 на 100 тис. населення;
*

у Донецькій області - 97,8 на 100 тис. населення;
*

у Запорізькій області - 91,8 на 100 тис. населення;
*

у Харківській області - 94,7 на 100 тис. населення.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс май 20, 2007 12:01 pm

Pozharsky писал(а): вот так прямолинейно - температура? Рвота?:
Да :) . Вот так прямолинейно :) . Потому что, а что еще Вы видите у этого ребенка на момент осмотра? ДД ( дифдиагноз ) температуры занимает листа два, ДД рвоты - не меньше...
Pozharsky писал(а):И еще вопрос - а почему бы не выдумать (назло Оккаму) новую сущность? Например, синдром рвоты? :wink:
Нельзя "выдумать" синдром рвоты :) . Потому что рвота - это симптом, а синдром - это комплекс симптомов.
Например, СИНДРОМ мальабсорбции включает в себя a number of different clinical entities that result in chronic diarrhea, abdominal distention, and failure to thrive. При этом, ДД синдрома мальабсорбции включает в себя
Congenital Microvillus Atrophy
Constitutional Growth Delay
Crohn Disease
Cystic Fibrosis
Diarrhea
Failure to Thrive
Gastroenteritis
Giardiasis
Growth Failure
Irritable Bowel Syndrome
Lactose Intolerance

Other Problems to be Considered:

Enterokinase deficiency
Hypobetalipoproteinemia
Pancreatic enzyme deficiencies
Pancreatic insufficiency
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс май 20, 2007 4:28 pm

Сегодня дежурила. Актив с неотложной к девочке 15 лет. Диагноз : ВСД.
...Заболела остро ночью ,температуру не меряли ,многократная рвота, головная боль. В контакте с инфекционными больными не была. Со слов мамы давление 110/70 .измеряла неотложная помощь. Сделали "какой-то" укол, дали церукал. Последний раз рвота в 6 утра.
...Я пришла в 14 часов. Состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному, но лежит в кровати. Бледная ,сыпи нет. Голова болит ,но не сильно. Сохраняется тошнота. Температура при мне 37.8 ,катаральных симптомов нет. Менингиальные отрицательный ,очаговой симптоматики нет. Язык сухой, обложен белым налетом. По органам без особенностей. Моча осмотрена - светлая. Стул не оставлен ,со слов - 1 раз ,жидкий.
...От предложенной госпитализации категорический отказ. Оставлены направления на анализы, но мама в недоумении как же они пойдут их сдавать ,если девочке будет плохо.
...Назначаю пероральную регидратацию и даю актив на неотложную помощь на 19 часов. Ухожу в плохом настроении ,потому что в данной ситуации кроме как дать актив на неотложную помощь,я больше ничего не могу сделать.
...Да, скорее всего в данном случае -это вирусная кишечная инфекция. Но существует вероятность,что это начало более серьезного заболевания и раздражает невозможность сделать все как положено.
...запись в медкарте сделала. Диагноз звучит не более достойно, чем ВСД. Диагноз : начало ОРВИ ? О.гастроэнтерит ?
Наблюдение.(не стала переписывать все возможное началом чего может быть такое начало. :( )

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс май 20, 2007 5:07 pm

Мария писал(а):Сегодня дежурила. Актив с неотложной к девочке 15 лет. Диагноз : ВСД.Со слов мамы давление 110/70 .измеряла неотложная помощь. Сделали "какой-то" укол, дали церукал.
Маша, я не понял - после визита "скорой" родителям не оставлена копия осмотра с предполагаемым диагнозом и рекомендациями? Родителям не оставлено никаких медицинских документов?
Всего наилучшего, Алон

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс май 20, 2007 5:28 pm

Да, Алон, ничего не оставлено. Бумажка с предполагаемым диагнозом приедет в поликлинику в понедельник. Обычно оставляют использованные ампулы от препаратов. Но в данном случае - ничего.
Обычно мы делаем записи в карте, которая находится в поликлинике. Проблема в том, что делая запись в карте, я не могу ограничится диагнозом и назначениями, я должна все описывать, статус и все по системам.
Я обычно для родителей, пишу на листочке диагноз и назначения. А основную запись делаю в поликлинической карте.
...Ампулы после введения любых препаратов должны быть оставлены для следующего врача и запись, что введено,в какое время.Но увы...
Сижу вот и злюсь. :evil: и унываю. :( Но для себя решила в аналогичных ситуациях буду ставить синдромальный диагноз. Я поставлю, еще кто-нибудь поставит, может чего и начнет меняться.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс май 20, 2007 10:11 pm

Alon писал(а): Маша, я не понял - после визита "скорой" родителям не оставлена копия осмотра с предполагаемым диагнозом и рекомендациями? Родителям не оставлено никаких медицинских документов?
И в мою бытность на Скорой оставляли только ампулы. Больше того, иногда оставляли НЕ ВСЕ ампулы....
Делай, что должен, и будь, что будет.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пн май 21, 2007 1:59 am

Valeriy
Магистр
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtop ... &start=240


Зарегистрирован: 11.03.2003
Сообщения: 295
Откуда: Украина

СообщениеДобавлено: Вс Май 20, 2007 11:52 pm Заголовок сообщения: Ответить с цитатой
Несколько дней назад у меня в ЦРБ на дежурстве умер ребенок, год и три месяца, молниеносная менингококцемия. (Привезли в 2 часа ночи с множественными элементами сыпи, которой продолжал покрываться "на глазах", лихорадка вроде бы с середины дня; в сознании, слегка заторможен, первые элементы сыпи замечены около полуночи.) Умер около 12 дня.
В детском приемном вкололи в/м преднизолон и минут через 15 перевели к нам. Сразу же по катетеризации вены ввел цефтриаксон, далее уже инфузия и все остальное, ИВЛ и вазопрессоры с 4.30. В это же время приехали консультанты из областного центра, детский инфекционист (пожилая дама, к.м.н.) и детский анестезиолог, молодой довольно парень. Так вот, к чему я веду...
Весьма вежливо и абсолютно без мата мне указали, что, во-первых, не следовало так быстро вводить антибиотики из-за опасности септического шока, это делается ОТСРОЧЕННО, а надо было сначала провести ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ. Во-вторых, из тех же соображений надо было вводить ни в коем случае не цефтриаксон, а ЛЕВОМИЦЕТИН. При повторном осмотре (через час после 1-го) отмечено ухудшение состояния - сливная сыпь по всему телу, начинающиеся некрозы, дофамин. На меня был брошен укоризненный взгляд - "здесь не обошлось без вашего цефтриаксона". В первоначально планировавшейся транспортировке в областной центр в связи с быстрым ухудшением состояния отказано (впрочем, вероятно, не без оснований). Были даны ЦУ - забракован мой дексаметазон в пользу почему-то преднизолона, расписаны его дозировки (как я понял, стероиды и их дозировка рассматривались как основное оружие), в инфузию добавлена плазма, гепарин расписан болюсами каждые 6 часов, также рекомендован контрикал, иммуноглобулин, трентал, что-то еще. На мои единичные реплики о несогласии (главным образом по поводу антибиотика) ответ был немногословный и весьма снисходительный, с апеллированием к личному опыту консультанта. (Я тем временем лихорадочно рылся в компе, но на рабочем нужной литературы не оказалось, сети тоже нет. Впрочем, в любом случае, что и кому я доказал бы...) Поскольку в связи с моим первоначальным промахом "терять уже нечего", милостиво разрешено было оставить цефтриаксон.
Реаниматолог был то ли полностью солидарен со старшей коллегой, то ли не хотел возражать. Похоже, 1-й вариант. (Кстати, утром наши местные инфекционисты сообщили мне, что, действительно, в спущенных им протоколах имеются эти наставления по поводу антибиотиков и дезинтоксикации со стероидами как первоочередном мероприятии.)
Не знаю, все ли я сделал для спасения ребенка, но создается впечатление, что участие некоторых таких авторитетных и остепененных консультантов в лечении с самого начала может отнять у кого-то из больных единственный шан

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Ср май 23, 2007 10:47 am

При менингококцемии на догоспитальном этапе полагается ввести в/м преднизолон в дозе от 3 до 5 мг/кг в зависимости от тяжести состояния.
Вопрос о левомицетине, который раньше необходимо было сделать на догоспитальном этапе, наконец снят с повестки дня.
Мотивировалось введение левомицетина тем, что при введении пеницилинна наступает масовая гибель менингококков и это провоцирует развитие острой надпочечниковой недостаточности. Думаю,что левомицетин всплыл в данном случае из 70-80 годов.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Ср май 23, 2007 2:26 pm

По поводу дексаметазона

The use of corticosteroids in meningitis may be considered. Several studies revealed that adjunctive dexamethasone reduces sensorineural hearing loss (but not mortality or other neurological sequelae) in children and infants with H influenzae type B meningitis. Few adverse effects occur with dexamethasone administration. No reports of delayed CSF sterilization or treatment failure are known to exist. A meta-analysis of findings from randomized controlled trials suggests that such treatment has a benefit in preventing sequelae in both this and pneumococcal meningitis in childhood.

Антибиотики должны назначаться на ДГЭ. На последних курсах по повышению квалификации нам было сказано, что цефтриаксон начинать вводить немедленно, несмотря на то, что госпитализация занимает у нас не более получаса. (Речь шла о работе в "дежурной службе", где от момента, что я решаю вызвать Скорую до момента, что ребенок оказывается в приемном, действительно, проходит не более получаса.)

Since mortality may be reduced with early antibiotic therapy, patients with a meningococcal rash should receive parenteral antibiotics by means of an intravenous or intramuscular route as soon as the diagnosis is suspected
Empirical antibiotic therapy for meningitis based on age is as follows: Neonates, ampicillin and cefotaxime (or ampicillin and gentamicin); infants aged 1-3 months, ampicillin and cefotaxime with or without vancomycin; older infants, children, and adults, cefotaxime or ceftriaxone with or without vancomycin. http://www.emedicine.com/ped/topic1412.htm

Здесь просто поэтапно, что и как делать при подозрении на менингококковую инфекцию. http://www.fpnotebook.com/NEU150.htm http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bi ... 086/428678
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость