• Администратор

Case 14 (Задача от Pozharsky №1)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт май 18, 2007 11:10 pm

Согласен,Вами,Анна!Действительно,погорячился насчет туберкулезных богаделен.Туберкулезных стационаров здесь действительно нет.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/272/6/455

Trends in Tuberculosis Incidence --- United States, 2006

In 2006, a total of 13,767 tuberculosis (TB) cases (4.6 per 100,000 population) were reported in the United States, representing a 3.2% decline from the 2005 rate. This report summarizes provisional 2006 TB incidence data from the National TB Surveillance System and describes trends since 1993. The TB rate in 2006 was the lowest recorded since national reporting began in 1953, but the rate of decline has slowed since 2000. The average annual percentage decline in the TB incidence rate decreased from 7.3% per year during 1993--2000 (95% confidence interval [CI] = 6.9%--7.8%) to 3.8% during 2000--2006 (CI = 3.1%--4.5%). Foreign-born persons and racial/ethnic minority populations continue to be affected disproportionately by TB in the United States. In 2006, the TB rate among foreign-born persons in the United States was 9.5 times that of U.S.-born persons.* The TB rates among blacks, Asians, and Hispanics† were 8.4, 21.2, and 7.6 times higher than rates among whites, respectively. The slowing of the decline in the overall national TB rate and the inability to effectively address persistent disparities in TB rates between U.S.-born and foreign-born persons and between whites and racial/ethnic minority populations threaten progress toward the goal of eliminating TB in the United States. In 1989, CDC and the Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis issued a strategic plan for the elimination of TB, setting an interim target case rate of 3.5 per 100,000 population by 2000 and ultimately the elimination of TB (i.e., <1 case per 1 million population) in the United States by 2010 (1).
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5611a2.htm

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Пт май 18, 2007 11:33 pm

У нас в регионе (считается довольно благополучным), заболеваемость (Incidence) - 72.4 на 100 000
Жизнь разная. В США туберкулезная больница не нужна.
А у меня при 60 койках то 62, то 64...
При том, что срок очень короткий - то есть как только smear-negative, так сразу - домой.
Только такие, как я показала на фото, smear-negative не становятся...
Ну вот, влезла в разговор.

По теме - конечно, такой исход можно было бы предотвратить своевременной госпитализацией. Возможно. Возможно, и нет, увы.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Пт май 18, 2007 11:58 pm

Bella писал(а): В США маловероятно встретить больного с тотальной казеозной пневмонией и напряженным пиопневмотораксом, выделяющим микобактерии в огромном количестве
Спорный вопрос. Разве в США существует система противотуберкулезных диспансеров? Для американских фтизиатров вопрос о целесообразности вакцинации БЦЖ, в отличие от нашего здравоохранения дискутабелен. А делают ли там поголовно флюшки? Тоже нет.
Какова стратегия профилактики туберкулеза в США?
Изоляция и превентивное лечение МБТ+
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт май 18, 2007 11:58 pm

Pozharsky писал(а):Задача эта жизненная и печальная.
Ваши мысли коллеги? Как такого исхода можно было бы избежать?
Это,простите,индикатор серьезной разрухи и ее закономерного результата.Зачем,извините, нужен врач в машине скорой помощи?Каковы его возможности диагностики и оказния помощи пациентам,нуждающимся в действительно "скорой и неотложной."В природе существует не так много состояний,требующих действительно такой помощи.Одно из них:ребенок (или взрослый)без селезенки и с высокой температурой.Если не погрузить и не отвезти в стационар немедленно,то крайне вероятна смерть.Даже в стационаре,после установления диагноза назначается левомицетин.Вот уж разруха,так разруха.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Сб май 19, 2007 12:06 am

P.S.Ой, Маша! Я случайно нажала не туда и стерла твой пост, осталась только цитата. Прости пожалуйста! Теперь не знаю, как вернуть....
Ерунда, не страшно. :)

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб май 19, 2007 12:11 am

Pozharsky писал(а):
Bella писал(а): В США маловероятно встретить больного с тотальной казеозной пневмонией и напряженным пиопневмотораксом, выделяющим микобактерии в огромном количестве
Спорный вопрос. Разве в США существует система противотуберкулезных диспансеров? Для американских фтизиатров вопрос о целесообразности вакцинации БЦЖ, в отличие от нашего здравоохранения дискутабелен. А делают ли там поголовно флюшки? Тоже нет.
Какова стратегия профилактики туберкулеза в США?
Изоляция и превентивное лечение МБТ+
Вы знаете, когда я все ЭТО показываю, к примеру, в Норвегии или Австрии, мне говорят, что это надо публиковать. В Норвегии на 5 млн населения - 226 случаев в прошлом году.
В США вакцинация БЦЖ не нужна - там нет детского менингита и детского генерализованного туберкулеза у ВИЧ-негативных детей (а ВИЧ-позитивным БЦЖ нельзя), риск поствакцинальных осложнений при такой заболеваемости превышает риск заболет туберкулезом вообще. Равно как и не нужна специализированная диспансерная служба.
Очень квалифицированные специалисты в США есть - мое мировоззрение сформировано Майклом Айзманом (практически во всем, а уж в лечении устойчивого туберкулеза - на 100%). Есть центры (Айзман - директор такого центра в Денвере), которые вполне справляются.
Потому что именно снижение числа инфицированных при такой заболеваемости - единственная эпидемиологически обоснованная профилактика туберкулеза.
Флюшки там вообще не делают :)
А поголовно обследуют группы риска - мигрантов из стран с высокой частотой ТВ, ВИЧ-позитивных, контактных, медработников.
В этой эпидемиологической ситуации этого достаточно.
У нас, конечно, этого недостаточно...

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб май 19, 2007 12:34 am

Здесь мне время от времени попадаются пациенты с ТБ в анамнезе.Все,поголовно,иммигранты из латинской америки,юго-восточной азии.Встречаются и приехавшие из бывшего СССР.Характерное отличие русскоязычных иммигрантов-сравнительно высокий социальный статус.Активный туберкулез встречается достаточно часто и среди "новых русских",призжающих сюда на "обследование".На Украине туберкулезная ситуация вообще аховая.При отсутствии государственного финансирования и полнейшей разрухе в головах "специалистов".Гепатит С среди приехавших из вывшего СССР носит здесь "эпидемический" характер.Многие,диагносцированные здесь,возвращаются с гепатитом С после поездки на Родину и посещения там стоматологов.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Сб май 19, 2007 12:39 am

А разве иммунитет нужен только в детском возрасте? Да и заболеваемость специфическими формами туберкулеза у детей еще не говорит о том, что вакцинация БЦЖ не нужна в принципе.
P.S. Обратите внимание, как много информации я вытянул из вас парой провокационных реплик :wink:
P.P.S. И уж совсем оффтоп: применил сленговое слово "флюшка" - не дай Бог это попробует перевести какой-нибудь англоязычный студент. Я беспокоюсь за его ментал хелс.
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб май 19, 2007 1:10 am

Pozharsky писал(а):А разве иммунитет нужен только в детском возрасте? Да и заболеваемость специфическими формами туберкулеза у детей еще не говорит о том, что вакцинация БЦЖ не нужна в принципе.
P.S. Обратите внимание, как много информации я вытянул из вас парой провокационных реплик :wink:
P.P.S. И уж совсем оффтоп: применил сленговое слово "флюшка" - не дай Бог это попробует перевести какой-нибудь англоязычный студент. Я беспокоюсь за его ментал хелс.
Хорошие по дизайну исследования доказали, что эффективна только первая вакцинация, на первом году жизни, и эффективна только для профилактики генерализованных форм туберкулеза.
Вакцинация БЦЖ действительно нужна только в местностях с заболеваемостью более 50 на 100 000.
Взрослым она не нужна - вакцинный штамм не персистирует более 10 лет.
Взрослые заболевают от контакта и плохих социальных условий. Это доказано.Еще - от стресса (это не доказано).
А Вы знаете, дорогой коллега, что предлагает текстовый редактор Word в качестве автозамены слову "флюшка"? :oops:
А зачем провокационные вопросы? Я не кусаюсь, чесслово :roll:

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб май 19, 2007 1:13 am

Igor Bulatov писал(а):Здесь мне время от времени попадаются пациенты с ТБ в анамнезе.Все,поголовно,иммигранты из латинской америки,юго-восточной азии.Встречаются и приехавшие из бывшего СССР.Характерное отличие русскоязычных иммигрантов-сравнительно высокий социальный статус.Активный туберкулез встречается достаточно часто и среди "новых русских",призжающих сюда на "обследование".На Украине туберкулезная ситуация вообще аховая.При отсутствии государственного финансирования и полнейшей разрухе в головах "специалистов".Гепатит С среди приехавших из вывшего СССР носит здесь "эпидемический" характер.Многие,диагносцированные здесь,возвращаются с гепатитом С после поездки на Родину и посещения там стоматологов.
Специально выделила ключевое слово в цитате. Со всем согласна. А слабость ума - понятие увы, вневозрастное.
К нам вот опять питерский институт приезжал.
Ихний большой клинический опыт и мЫшление говорят о том, что надо для лечения туберкулеза применять ронколейкин, витамин Е и тиосульфат натрия.
Я неполиткорректно послала их в задницу вместе со всем вышеперечисленным. Лучше купить нормальные венозные катетеры и памперсы на эти деньги.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб май 19, 2007 2:05 am

В США нет фтизиатров.Есть специалисты по инфекцоинным заболеваниям (болезням),которые могут квалифицированно заниматься также и туберкулезными больными,если такие им попадаются.Риск осложнений БЦЖ в условиях редкой встречаемости туберкулеза превышает риск заболеть туберкулезом.
В США врачи медицины скорой помощи (emergency medicine) принимают пациентов исключительно в Emergency Room-специально оборудованными отделениями,где есть все для неотложной диагностики,включая лабораторию,весь спектр диагностической радиологии (рентгенологии,начиная от УЗИ (врачей узологов нет,зато есть УЗИ техники)и заканчивая КТ и МРТ).В машинах скорой помощи ездят emergency medical technicians.В вертолетах-медсестры.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Сб май 19, 2007 8:47 am

Последние два поста снова натолкнули меня на мысль о необходимости скорейшей унификации русских аналогов "новой" англоязычной медицинской терминологии. Да и старой тоже.
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Сб май 19, 2007 12:11 pm

Последние два поста снова натолкнули меня на мысль о необходимости скорейшей унификации русских аналогов "новой" англоязычной медицинской терминологии. Да и старой тоже.
Это очень важно. Но кто это будет делать ? Если никто пока не взял на себя труд перевести Нельсона, и вообще...У меня на русском естьтолько Педиатрия под редакцией Грефа 1997 года издания.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Сб май 19, 2007 12:14 pm

Pozharsky писал(а): Как такого исхода можно было бы избежать?
Можно было бы начать с гвоздя, которого не было в кузнице :), но перейдем к следующим этапам.
Девочка хотя бы должна была состоять на диспансерном учете не по поводу загадочной и не известной науке болезни "Дискинезия желчевыводящих путей", а по поводу перенесеной спленэктомии, с соответствующей диагностикой природы гемолитической анемии и вацинацией\ревакцинацией от пневмококка, гемофилюса и менингококка. При этом первая вакцинация должна была быть сделана до плановой спленэктомии.
К слову сказать, заразилась девочка, вероятно, в больнице - не самом лучшем месте для отдыха детей. Что она там делала в гастроентерологическом отделении (и зачем такое отделение вообще нужно) не понятно, но заведующая , думаю, трижды перекрестилась, что отправила ее на выходные домой.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Сб май 19, 2007 5:27 pm

Pozharsky писал(а): Как такого исхода можно было бы избежать?
Я не буду повторять то, что сказал д-р Алон, но, даже, если бы врач первой приехавшей бригады знал, чем чревата спленэктомия, то, пусть, маленькая, но, все-таки, надежда на то, что девочку можно было бы спасти, оставалась....
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость