• Администратор

Case 14 (Задача от Pozharsky №1)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Case 14 (Задача от Pozharsky №1)

Сообщение Pozharsky » Чт май 17, 2007 10:43 pm

12.XX.XX (воскресенье) в 22:39 в оперативный отдел поступил вызов к пациентке В. 14 лет с поводом «рвота». На вызов была направлена бригада в составе врача П., фельдшера З. Время ожидания составило 14 мин. На момент прибытия больная находится дома, в постели, до прибытия СМП помощь не оказывалась. Больная и бабушка предъявляли жалобы на 5-кратную рвоту желудочным содержимым с кратковременным облегчением, слабость, недомогание, подъем температуры до 38,5 ºС. Заболела днем без видимой причины. Состоит на ДУ по поводу ДЖВП, хронического гастрита. В настоящее время находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит, носитель Helicobacter pylori»; отпущена домой на выходные. В анамнезе жизни - спленектомия в 6 лет по поводу наследственной гемолитической анемии (форма не уточнялась). Общее состояние средней степени тяжести. Обусловлено интоксикацией. АД 110/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 16, температура тела - 39,9 ºС. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет; пульс ритмичный, хорошего наполнения; дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев гиперемирован. Живот участвует в дыхании, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. По средней линии рубец от спленектомии. Стул сегодня утром. Диурез без особенностей. Неврологический статус (в т.ч. менингеальные симптомы) не изменен. Установлен диагноз: «Ротавирусная инфекция»; сопутствующий диагноз «ДЖВП, хронический гастрит». Оказана помощь: р-р анальгина 50% - 1,5мл в/м. Эффекта от терапии не дожидались. Больная оставлена дома. Бабушке больной было рекомендовано утром решить вопрос о госпитализации в ДГБ №2345543 либо самостоятельно вызвать участкового педиатра.
Диагноз? Тактика? Лечение?
P.S. ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей, СМП = скорая медицинская помощь, ДГБ - детская городская больница, ДУ - диспансерный учет. Анальгин - древний анальгетик.
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Чт май 17, 2007 11:24 pm

Если можно вопрос : уточнялся ли характер стула , характер рвотных масс ?
Смущает отсутствие тахикардии и ЧД при такой температуре.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Чт май 17, 2007 11:48 pm

Пациенты (особенно дети) перенесшие спленэктомию,нуждаются в обязательной вакцинации (пневмококковая вакцина)и требуют особого внимания в случаях лихорадки,поскольку многие инфекционные заболевания у них сопровождаются высокой летальностью.Большинство пост-спленэктомических инфекций вызывается инкасулированными бактериями Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis и более 50% пациентов умирает,если инфекция вовремя не диагносцирована. Другие патогены могут включать такие бактерии как Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa, Capnocytophagia canimorsus, group B streptococci, Enterococcus , Ehrlichia.Такого ребенка ни в коем случае оставлять дома нельзя.Необходима госпитализация с соответствующим диагностическим workup.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Чт май 17, 2007 11:51 pm

Интересно, а чем ее лечат в гастроэнтерологическом отделении от болезни «хронический гастродуоденит, носитель Helicobacter pylori». Может реакция на кларитромицин? Хотя нет. Не увидела 39.9.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пт май 18, 2007 1:07 am

Я согласна с д-ром Булатовым. Девочка должна быть госпитализирована (таким образом, тактика Скорой неверна) с диагнозом: Температура. Рвота. Состояние после спленэктомии. В сопутствующих диагнозах указать гемолитическую анемию (невыясненной этиологии ).
------
Я помню, что в России нет посиндромных диагнозов. Но эту тему мы уже обсуждали.
-------
В больнице - Fever work up, капельницу с физ.раствором, дальше - по ситуации.
Делай, что должен, и будь, что будет.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Re: Задача от Pozharsky №1

Сообщение dr.Ira » Пт май 18, 2007 1:21 am

Pozharsky писал(а):Состоит на ДУ по поводу ДЖВП, хронического гастрита. В настоящее время находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит, носитель Helicobacter pylori».
Это - "особенности национального здравоохранения", к сожалению.
In developed countries, less than 10% of children younger than 12 years are infected; however, seropositivity increases with age at a rate of 0.3-1% per year. Studies of seropositivity in adults in developed countries revealed prevalences of 30-50%.
Most children infected with H pylori are asymptomatic.
Antral gastritis is the most common manifestation in children. http://www.emedicine.com/ped/topic938.htm
Делай, что должен, и будь, что будет.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт май 18, 2007 5:28 am


Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Пт май 18, 2007 10:39 am

с диагнозом: Температура. Рвота. Состояние после спленэктомии. В сопутствующих диагнозах указать гемолитическую анемию (невыясненной этиологии ).
Насколько было бы проще не тужиться ,чтобы поставить предполагаемый диагноз , а, именно, отправлять с посиндромным.
Но, не дай бог, девочку с гепатитом отправишь в соматику ,а не в инфекции, и, хотя, единственный анализ ,который всегда делают в приемнике - кровь на Ал Т ,все равно, будут приставать : а почему вы не заподозрили то ,или это ...
- да,вот и подумалось сразу ,и гепатит может быть. В любом случае, необходима была госпитализация. Тем более, если состояние расценено, как среднетяжелое. Даже, если бы, и не было спленэктомии, детей в среднетяжелом состоянии полагается госпитализировать.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пт май 18, 2007 11:39 am

Мария писал(а): .
Но не дай бог девочку с гепатитом отправишь в соматику .
Я, наверное, уже отвыкла...Но как можно поставить гепатит в первый день заболевания, да, еще, и безжелтушную форму?
Далее, если речь идет о гепатите А + желтуха, то, на момент появления желтухи, ребенок, насколько я помню, уже не заразен. Так зачем ему госпитализация, да еще и в инфекцию, особенно, если общее состояние приличное...
Если же речь идет о других гепатитах, так они "по воздуху" :) не передаются. Зачем госпитализация в инфекцию?
Маша, это риторические вопросы...Просто, чтобы задуматься. Задумаешься ты, задумается другой доктор, третий, глядишь, что-то и изменится...

Для иллюстрации сложности постановки диагноза "гепатит" на ДГЭ привожу следующий пример:

Девочка 13 лет. Жалобы на слабость, плохое самочувствие, температуру 39.5 с утра, боли в животе, двукратная рвота. Стула не было со вчерашнего дня. Мочится без особенностей. Аппетит снижен, пьет по принуждению.
При осмотре - очень вялая, кожные покровы чистые с желтушным оттенком, сыпи нет, по органам - без патологии, за исключением диффузной болезненности в области живота без признаков раздражения брюшины. Перистальтика в норме. Менингеальных знаков нет.
Из возможных обследований (поскольку дело происходит в пятницу ) мне доступен только Stick ( ан.мочи ):кетоны (+++), немного лейкоцитов (++), немного эритроцитов(++), немного белка(++), уробилиноген (++).
Поскольку дело происходит в пятницу, накануне субботы, то большого тактического выбора у меня нет: либо госпитализация, либо - акамол (парацетамол) , домой и до воскресенья....( у нас воскресенье - первый день недели).
Какие предложения по тактике, по диагнозу?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Soto
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Чт апр 05, 2007 9:25 pm
Откуда: Екатеринбург

Сообщение Soto » Пт май 18, 2007 3:05 pm

большого тактического выбора у меня нет: либо госпитализация, либо - акамол (парацетамол) , домой и до воскресенья....( у нас воскресенье - первый день недели)
Мне не нравится описание состояния девочки. Я бы её госпитализировал. Нужно исключать ИМВП, гепатит, острую хирургическую патологию. Нужно сделать ОАК, посев мочи, биохимическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Из назначений - парацетамол, учитывая что девочка пьёт самостоятельно - пероральная регидратация.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Пт май 18, 2007 4:55 pm

...Ира, гепатит А - только стационарное лечение. Иногда родители пишут отказ, тогда проще. Но тогда мне вменяется в обязанность через день ходить к ним на дом, до выздоровления.
А нельзя объяснить родителям, что в больнице ребенку ничем не помогут? Что лечение неосложненного гепатита - это адекватное питье, снижение Т и терпение ( кака и любой другой випусной инфекции), что в стадии желтухи ребенок уже не заразен для окружающих, что ты будешь их навещать в случае необходимости, что они могут тебе позвонить и проконсультироваться, если будет что-то срочное....и т.д. и т.п. Если родители адекватные, мне кажется, они будут только рады, что не надо в больницу, тем более, в инфекционную. А, при случае, расскажут кому-то из знакомых, что, мол, их ребенка не госпитализировали, и знакомые тоже не захотят отправлять своего ребенка с гепатитом А в больницу...
Я - сказочница?
:(

P.S.Ой, Маша! Я случайно нажала не туда и стерла твой пост, осталась только цитата. Прости пожалуйста! Теперь не знаю, как вернуть.... :(

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт май 18, 2007 7:37 pm

Мария писал(а):
Маша, это риторические вопросы...Просто, чтобы задуматься. Задумаешься ты, задумается другой доктор, третий, глядишь, что-то и изменится...
Сомневаюсь, по поводу изменений, все наоборот становится только хуже. :cry: Мне то понятно ,что на нашем уровне посиндромного диагноза вполне достаточно. Ну и что?
...Ира, гепатит А - только стационарное лечение. Иногда родители пишут отказ, тогда проще. Но тогда мне вменяется в обязанность через день ходить к ним на дом, до выздоровления. :x
Но это все скучно до тошноты. Лучше будем о больных и о болезнях. :)
Ну вот опять:система виновата.Состояние системы зависит от степени разрухи в головах.Пока разруха будет продолжать иметь место,никого не будет удивлять разбазаривание и без того скудных ресурсов здравоохранения,уходящих на поддержание разнообразных инфекционных,туберкулезных,гастроэнтерологических и прочих богаделен.Куда пациенты зачастую попадают "на обследование" во воле врачей с развитым клиническим мышлением.Причем,диагноз,установленный клиническими мыслителями,приклеивается к пациенту пожизненно.Ничем не подтвержденный однако,кроме клинического мышления.Иногда даже становится вполне реальным.Особенно после отбывания срока в скученных условиях богадельни.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пт май 18, 2007 8:54 pm

Soto писал(а):Мне не нравится описание состояния девочки. Я бы её госпитализировал.
Совершенно верно. Я ее госпитализировала. С диагнозом : Температура. Желтуха.
-----------
Мне бы хотелось сначала закончить обсуждение задачи д-ра Пожарски, а потом вернемся к моему примеру.
Д-р Пожарски! Ждем Вас.....
Делай, что должен, и будь, что будет.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Пт май 18, 2007 10:02 pm

Igor Bulatov писал(а):Ну вот опять:система виновата.Состояние системы зависит от степени разрухи в головах.Пока разруха будет продолжать иметь место,никого не будет удивлять разбазаривание и без того скудных ресурсов здравоохранения,уходящих на поддержание разнообразных инфекционных,туберкулезных,гастроэнтерологических и прочих богаделен.Куда пациенты зачастую попадают "на обследование" во воле врачей с развитым клиническим мышлением.Причем,диагноз,установленный клиническими мыслителями,приклеивается к пациенту пожизненно.Ничем не подтвержденный однако,кроме клинического мышления.Иногда даже становится вполне реальным.Особенно после отбывания срока в скученных условиях богадельни.
Не совсем согласна про туберкулезные богадельни - заразные больные туберкулезом изолируются везде. Вопрос в том, сколько их. Если столько,сколько в России, то нужна отдельная больница + социальные показания - бездомных приходится лечить в больнице, так как их до окончания лечения не возьмет ни одно социальное учреждение.
В мое отделение больные без туберкулеза, конечно, попадают. Например, при ложноположительном результате мокроты. В прошлом году на 206 пролеченных больных - 3 больных с другой патологией (2- рак, 1 - неактивный туберкулез, не требующий лечения). Плюс, Игорь, не забывайте - по тяжести состояния госпитализация при туберкулезе иногда обязательна. В США маловероятно встретить больного с тотальной казеозной пневмонией и напряженным пиопневмотораксом, выделяющим микобактерии в огромном количестве, например, вот такого:

Изображение

Такой больной должен быть изолирован, а поскольку их много (у нас таких проходит человек 40 за год, заразных - 150, 20% - с множественной лекарственной устойчивостью, больничная летальность - 21%) - то они должны быть изолированы в отдельном учреждении.

Если Вы хотите мнения специалиста, могу процитировать (не отечественного, я довольно скептична к "патогенетической терапии и витамину Е в туберкулезе"):

Пол Фармер:
Конечно, Россия должна модернизировать свой подход к контролю туберкулеза в согласии с тем, как это делают врачи в других странах. Однако ругать российских докторов за то, что они не смогли укротить туберкулез, не имеет смысла, потому что они не отвечают за крушение здравоохранительного бюджета, которым они располагают. Конечно, наши коллеги в России, как и мы на Западе, должны поставить себе четкие цели и должны стараться избегать лишних расходов. Но уменьшать расходы по здравоохранению посреди эпидеми не имеет никакого смысла. Когда в вашем доме пожар – можете ли вы думать об экономии воды? Русские политики должны поддержать реформу уголовного права и найти альтернативы тюремному заключению, как это сделали мы. Но объявление амнестии для больных заключенных, без обеспечения должного ухода за ними на воле никому не принесет добра, это только приведет к еще более быстрому разрастанию нового вида туберкулеза….
……Во-первых, давайте перестанем советовать правительству России уменьшить расходы на здравоохранение. Мы должны серьезно начать относиться с глубоким подозрением к аргументам в пользу снижения издержек на контроль над туберкулезом. Такие урезания бюджета имеют не больше смысла в Москве или Свердловске, чем в Нью Йорке, где сравнительно небольшой рост туберкулеза в тюрьмах около десяти лет назад вызвал массивный приток ресурсов. Сейчас все соглашаются, что сотни миллионов долларов, потраченных на лечение и контроль туберкулеза в Нью-Йорке были потрачены правильно. Во-вторых, мы должны подтолкнуть Россию к использованию таких же стандартов здравоохранения, которые приняты во всей Европе и других индустрализированных странах. Россия обладает и профессиональными и техническими ресурсами, необходимыми для введения современной системы по контролю туберкулеза. В-третьих, давайте объединим наши советы с щедрой финансовой поддержкой для закупки медикаментов и соответствующего оборудования для диагностики и контроля инфекции. При этом мы должны по возможности избегать кредитования в пользу прямых грантов. Что плохого в идее траты денег на то, в чем есть настоящая необходимость? Готовность богатых обществ взять на себя борьбу с этим новым туберкулезом станет испытанием нашего обязательства, данного новому интернационализму, которое абсолютно необходимо, если мы хотим остановить этот или другие появляющиеся вирусы. И мы должны действовать быстро, до того как распространение СПИДа сделает эту задачу еще более сложной. Времени осталось очень мало.

Pozharsky
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вс май 13, 2007 11:58 pm
Откуда: Челябинск

Сообщение Pozharsky » Пт май 18, 2007 10:14 pm

Задача эта жизненная и печальная. Потому что это была первая часть протокола ЛКК. А ЛКК у нас созывают сами знаете по-какому поводу.
Итак продолжение...
13.ХХ.ХХХХ в 05:38 поступил повторный вызов к этой больной с поводом "плохо, дрожь, озноб». На вызов (в связи с нахождением педиатрической бригады на вызове) была отправлена линейная бригада в составе врача Н., медбрата С. По прибытии (время ожидания 20 мин.) больная предъявляет жалобы на головную боль разлитого характера, многократную рвоту, подъем температуры до 39 ºС. Больна с 14:00 12.ХХ.ХХХХ: рвота, головная боль, температура. После оказания помощи педиатрической бригадой все спали, под утро родственники заметили появление сыпи, что расценили, как аллергию на инъекцию и вызвали СМП. Общее состояние расценено как тяжелое, обусловлено ИTШ. АД 40/0, ЧСС 100 в мин, ЧДД 16 в мин, температура тела - 36,0 ºС. Больная заторможена, кожные покровы бледные, холодные, цианоз, генерализованная геморрагическая пятнистая сыпь, фиолетового цвета. Пульс слабого наполнения. Тоны сердца глуxие в легких дыхание везикулярное хрипов нет, зев гиперемирован. язык влажный, обложен. Живот безболезненный. Положительные менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц. Установлен диагноз «Менингококковая инфекция, менингит, ИТШ". Через 18 мин. вызвана детская реанимационная бригада. Установлен в/в катетер в периферическую вену, в/в введено 8 мл дексаметазона, 10 мл 40% глюкозы, капельно 400 мл 0,9% NaCl и 8 мл дексаметазона. После лечения состояние больной без динамики. В 6:50 передана детской реанимационной бригаде (врач такой-то). При осмотре врача ДРБ: состояние крайне тяжелое, обусловлено ИТШ, жалобы на сыпь, вялость. Анамнез без дополнений. АД 40/20 мм.рт.ст., ЧСС 134 в мин, ЧДД 36 в мин., t - 36,0 ºС. Дополнение к описанию соматического, неврологического статуса - анурия., с-м «бледного пятна». Диагноз: «Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, ИТШ III степени, менингит». Проведено: ПКЦВ, введен желудочный зонд (получено содержимое желудка по типу «кофейной гущи» 1 литр), ингаляция 02, премедикация (атропин 1 мг, кетамин 100 мг, реланиум 20мг), интубация трахеи, левомицетин 1 г в/в, дофамин со скоростью 12-15 мг/кг/мин (через инфузомат), преднизолон 90 мг, рефортан 500мл, 550 мл 0,9% NaCI, адреналин 1 мг. На ИВЛ доставлена в реанимационное отделение ДГКБ №8 без положительной динамики, АД 60/0, ЧСС 134 в мин. Диагноз ЛПУ тот же с-м Уотерхауса-Фридериксена. Больная скончалась в 19 часов этого же дня. Патологоанатомический диагноз - тот же.
---------------------
Вот так вот.
Еще раз повторюсь, что в педиатрии я мягко говоря не силен, но даже меня насторожил бы именно этот факт - спленектомия в анамнезе, но надо сказать, что все случилось очень быстро.
Ваши мысли коллеги? Как такого исхода можно было бы избежать?
"Есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении".
И.А. Кассирский

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость