Неясный диагноз

[Сергиенко Анна Владимиров]

Уважаемые коллеги! Ко мне обратилась женщина 37 лет с жалобами на частые давящие боли в области сердца (при нагрузке), которые проходят самостоятельно или купируются изокетом. Впервые появились в мае 2008 года на фоне стресса и гипертонического криза.
В течение года давление без гипотензивных препаратов держится на уровне 110-130/80-90 мм рт. ст.
За последний год 6 эпизодов прогрессирующей стенокардии без каких-либо провоцирующих факторов.
При обследовании патологии в анализах крови и мочи выявлено не было, были в норме и гормоны ЩЖ, надпочечников
Гинекологический, неврологический, психический анамнез не отягощен.
На ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС - 68 в мин. Умеренные метаболические изменения миокарда.
При ЭХО-КГ - пролапс ПС МК 1 ст, дополнительная хорда в ЛЖ, регургитация на МК и ТК 1 ст.
При ХМ ЭКГ были выявлены эпизоды безболевой ишемии (косонисходящая депрессия более 2 мм). За сутки зарегистрировано 20 минут ишемии при физической нагрузке.
При сцинтиграфии зарегистрированы умеренные дефекты перфузии в бассейне ПНА.
Проведена КАГ - результат отрицательный
В течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп.
Было дополнительно назначено иммунологическое обследование.
результаты АСЛО в норме, LE клетки не найдены, антитела к кардиолипину 200 (норма до 500), РФМК 18 (норма до 6), ЦИК 46 (норма до 23), РФ отрицательный, гемостаз: МНО 0,88, ПТИ 122%, фибриноген 3,0. Направлена на консультацию к ревматологу. Диагноз: данных за аутоиммунную атаку не выявлено. Рекомендован прием вольтарена 25 мг*3 р\д.
Также в плановой терапии идет сиднофарм 2мг 1т*2р\д, кардиомагнил 150мг * 1р\д, зокор 10 мг.
Уважаемые доктора, пожалуйста, поделитесь своими соображениями относительно диагноза и дальнейшей тактики ведения пациентки.
Заранее благодарна.

[Максим Осипов]

1. Сцинтриграфию, конечно, делали без нагрузки?
2. Указано много всего, даже МНО зачем-то, а рост и вес пациентки неизвестны. Сообщите их пожалуйста.
3. От какой болезни она получает сиднофарм? А вольтарен?
4. Что-то мне подсказывает, что я бы обошелся алпразоламом.

[Сергиенко Анна Владимиров]

Сцинтиграфию проводили в покое и с нагрузкой(тест ВЭМ). В покое деекты незначительны, при нагрузке расширение и углубление дефектов перфузии миокарда.
Рост пациентки 174, вес 87 кг.
Сиднофарм назначен как вазодилататор для профилактики приступов стенокардии, прием вольтарена рекомендован ревматологом, хотя диагноз и не сформулирован (данных за аутоиммунную атаку не выявлено)

[Максим Осипов]

Сцинтиграфия проводилась в лаборатории, возглавляемой Владимиром Борисовичем? Если считать ишемию миокарда доказанной, то можно поставить диагноз микроциркуляторной стенокардии, назначить антагонисты кальция или бета-адреноблокаторы и посоветовать больной похудеть и заниматься физкультурой.

[Сергиенко Анна Владимиров]

Кто возглавляет лабораторию, к сожалению, не знаю
С ишемией относительно все понятно.
А как быть с тем, что в течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп? Иммунологические показатели приведены в теме.

[Pyankov Vasily]

С ишемией относительно все понятно...

А мне кажется, что с ишемией как раз ничего непонятно. Хорошо бы посмотреть заключение лаборатории где выполняли сцинтиграфию, а также результаты ХМ ЭКГ - необходимо исключить ложноположительные результаты. Да и на результаты КАГ хотелось бы посмотреть.

В течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп.

Уточните характер и локализацию суставного синдрома. Делали ли анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду? Какой уровень С-реактивного белка?

[Сергиенко Анна Владимиров]

анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду не делали.
СРБ +,
Заключение лаборатории сцинтиграфии по данным 2-х этапной ЭКГ синхронизированной томосцинтиграфии выявлены признаки умеренного стресс-индуцированного дефекта перфузии по передней стенке миокарда ЛЖ ( в бассейне ПНА) и нижней стенке ЛЖ ( в бассейне ПКА). Суммарная оценка участка гипоперфузии на этапе покоя 2 балла. Суммарная оценка участка гипоперфузии на нагрузочном этапе 10 баллов
Заключение ХМЭКГ
ЧСС средняя днем 59 в мин, средняя ночью 46 в мин, при ФН 80 в мин циркадный индекс ,28. Наблюдалась брадикардия днем с адекватной реакцией на нагрузку ночью Снижение ЧСС ночью в пределах нормы.
За время обследования наблюдались следующие типы ритмов
синусовый с ЧСС от 41 до 96
одиночная наджелудочковая ЭС с предэктопическим интервалом от 671 до 882 (средний 806) всего 128 (днем 104 ночью 24)
с-а блокада с предшествующим RR от 1095 до 1679 всего 31 днем 30 ночью 1 во время ФН 8.
Изменения ST-T
в отведении V4 средний ST 36+-24.3 макс 105, мин. -109мкВ
в отведении Y средний ST -29+-33,7 макс 54, мин -191 мкВ
в отведении V6 средний ST -21+-54.2 макс 105 мин -249 мкв
Ишемические изменения: зарегистрированы эпизоды косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы нижне-диафрагмальной стенки, верхшки и боковой стенки левого желудочка, безболевые, возникающие при нагрузке при увеличении ЧСС общей продолжительностью 20 минут в сутки
Результаты КАГ: по данным проведенной КАГ патологических изменений не выявлено.
По суставному синдрому беспокоят боли по всей поверхности суставов, могут появиться в покое, но при нагрузке всегда усиливаются, имеет место постепенно прогрессирующее ухудшение, утренняя скованность.

[Ren_Yumi]

Анна Владимировна,
может быть вы сможете опять выложить сцинтиграфические картинки? Если можно, покрупнее чем в прошлый раз. Доктор Майский - большой специалист по сцинтиграфии миокарда.

[Сергиенко Анна Владимиров]

не могу выложить файлы на этот форум.
Картинки сцинтиграфии выложенв на форуме Солвей Консилиум Кардиология стенокардия у женщины 37 лет

[Ren_Yumi]

Stress-Rest. Two-day protocol.

[Ren_Yumi]

Где же доктор Майский? Я вижу ишемию на нижней и на передней стенке, но всегда боюсь принять артефакты за дефекты. Особенно на неподвижных картинках.

[Michael Maysky]

Где же доктор Майский?

Извините, др Майский не знал, что его зовут.

всегда боюсь принять артефакты за дефекты. Особенно на неподвижных картинках.

Я тоже. Передний дефект очень похож на артефакт, вызванный различным положением левой молочной железы, но сказать без внимательного просмотра фильмов планарных проекций нельзя. Во всяком случае, если бы ПНА была поражена, то обязательно была бы вовлечена верхушка - чего нет. Так что я бы думал об артефактах, а не о микроциркуляторной стенокардии. Про клинику ничего сказать не могу - опять же, надо разбираться с больной. Стресс-эхо может помочь, сняв д-з ишемии.

[Сергиенко Анна Владимиров]

Произошла ТЭЛА низкого риска.
На консилиуме было выдвинуто предположение о серонегативном варианте АФС. Ваше мнение

[Pyankov Vasily]

Произошла ТЭЛА низкого риска.
На консилиуме было выдвинуто предположение о серонегативном варианте АФС. Ваше мнение

А чем была подтверждена ТЭЛА? D-димер и КТ высокого разрешения сделали? Источник ТЭЛА найден?

Вы имели в виду "промежуточный риск"? При низком риске (<1%) эксперты ESC рекомендуют раннюю выписку или лечение дома.

Какие диагностические критерии АФС есть у пациентки?

P.S. Корректней формулируйте вопросы. А то они все больше и больше смущают.

[Сергиенко Анна Владимиров]

лабораторные: тромбоцитопения и трижды выявленные антитела к кардиолипину в низком титре.
Клинические: ТЭЛА в анамнезе, мигрень, микроваскулярная стенокардия

Стресс-эхо пока не провели. Проведем результаты выложу