Неясный диагноз
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
Неясный диагноз
Уважаемые коллеги! Ко мне обратилась женщина 37 лет с жалобами на частые давящие боли в области сердца (при нагрузке), которые проходят самостоятельно или купируются изокетом. Впервые появились в мае 2008 года на фоне стресса и гипертонического криза.
В течение года давление без гипотензивных препаратов держится на уровне 110-130/80-90 мм рт. ст.
За последний год 6 эпизодов прогрессирующей стенокардии без каких-либо провоцирующих факторов.
При обследовании патологии в анализах крови и мочи выявлено не было, были в норме и гормоны ЩЖ, надпочечников
Гинекологический, неврологический, психический анамнез не отягощен.
На ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС - 68 в мин. Умеренные метаболические изменения миокарда.
При ЭХО-КГ - пролапс ПС МК 1 ст, дополнительная хорда в ЛЖ, регургитация на МК и ТК 1 ст.
При ХМ ЭКГ были выявлены эпизоды безболевой ишемии (косонисходящая депрессия более 2 мм). За сутки зарегистрировано 20 минут ишемии при физической нагрузке.
При сцинтиграфии зарегистрированы умеренные дефекты перфузии в бассейне ПНА.
Проведена КАГ - результат отрицательный
В течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп.
Было дополнительно назначено иммунологическое обследование.
результаты АСЛО в норме, LE клетки не найдены, антитела к кардиолипину 200 (норма до 500), РФМК 18 (норма до 6), ЦИК 46 (норма до 23), РФ отрицательный, гемостаз: МНО 0,88, ПТИ 122%, фибриноген 3,0. Направлена на консультацию к ревматологу. Диагноз: данных за аутоиммунную атаку не выявлено. Рекомендован прием вольтарена 25 мг*3 р\д.
Также в плановой терапии идет сиднофарм 2мг 1т*2р\д, кардиомагнил 150мг * 1р\д, зокор 10 мг.
Уважаемые доктора, пожалуйста, поделитесь своими соображениями относительно диагноза и дальнейшей тактики ведения пациентки.
Заранее благодарна.
В течение года давление без гипотензивных препаратов держится на уровне 110-130/80-90 мм рт. ст.
За последний год 6 эпизодов прогрессирующей стенокардии без каких-либо провоцирующих факторов.
При обследовании патологии в анализах крови и мочи выявлено не было, были в норме и гормоны ЩЖ, надпочечников
Гинекологический, неврологический, психический анамнез не отягощен.
На ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС - 68 в мин. Умеренные метаболические изменения миокарда.
При ЭХО-КГ - пролапс ПС МК 1 ст, дополнительная хорда в ЛЖ, регургитация на МК и ТК 1 ст.
При ХМ ЭКГ были выявлены эпизоды безболевой ишемии (косонисходящая депрессия более 2 мм). За сутки зарегистрировано 20 минут ишемии при физической нагрузке.
При сцинтиграфии зарегистрированы умеренные дефекты перфузии в бассейне ПНА.
Проведена КАГ - результат отрицательный
В течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп.
Было дополнительно назначено иммунологическое обследование.
результаты АСЛО в норме, LE клетки не найдены, антитела к кардиолипину 200 (норма до 500), РФМК 18 (норма до 6), ЦИК 46 (норма до 23), РФ отрицательный, гемостаз: МНО 0,88, ПТИ 122%, фибриноген 3,0. Направлена на консультацию к ревматологу. Диагноз: данных за аутоиммунную атаку не выявлено. Рекомендован прием вольтарена 25 мг*3 р\д.
Также в плановой терапии идет сиднофарм 2мг 1т*2р\д, кардиомагнил 150мг * 1р\д, зокор 10 мг.
Уважаемые доктора, пожалуйста, поделитесь своими соображениями относительно диагноза и дальнейшей тактики ведения пациентки.
Заранее благодарна.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
Сцинтиграфию проводили в покое и с нагрузкой(тест ВЭМ). В покое деекты незначительны, при нагрузке расширение и углубление дефектов перфузии миокарда.
Рост пациентки 174, вес 87 кг.
Сиднофарм назначен как вазодилататор для профилактики приступов стенокардии, прием вольтарена рекомендован ревматологом, хотя диагноз и не сформулирован (данных за аутоиммунную атаку не выявлено)
Рост пациентки 174, вес 87 кг.
Сиднофарм назначен как вазодилататор для профилактики приступов стенокардии, прием вольтарена рекомендован ревматологом, хотя диагноз и не сформулирован (данных за аутоиммунную атаку не выявлено)
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
А мне кажется, что с ишемией как раз ничего непонятно. Хорошо бы посмотреть заключение лаборатории где выполняли сцинтиграфию, а также результаты ХМ ЭКГ - необходимо исключить ложноположительные результаты. Да и на результаты КАГ хотелось бы посмотреть.Сергиенко Анна Владимиров писал(а):С ишемией относительно все понятно...
Уточните характер и локализацию суставного синдрома. Делали ли анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду? Какой уровень С-реактивного белка?В течении двух месяцев появился преходящий субфебрилитет, боли и отечность суставов кистей и стоп.
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду не делали.
СРБ +,
Заключение лаборатории сцинтиграфии по данным 2-х этапной ЭКГ синхронизированной томосцинтиграфии выявлены признаки умеренного стресс-индуцированного дефекта перфузии по передней стенке миокарда ЛЖ ( в бассейне ПНА) и нижней стенке ЛЖ ( в бассейне ПКА). Суммарная оценка участка гипоперфузии на этапе покоя 2 балла. Суммарная оценка участка гипоперфузии на нагрузочном этапе 10 баллов
Заключение ХМЭКГ
ЧСС средняя днем 59 в мин, средняя ночью 46 в мин, при ФН 80 в мин циркадный индекс ,28. Наблюдалась брадикардия днем с адекватной реакцией на нагрузку ночью Снижение ЧСС ночью в пределах нормы.
За время обследования наблюдались следующие типы ритмов
синусовый с ЧСС от 41 до 96
одиночная наджелудочковая ЭС с предэктопическим интервалом от 671 до 882 (средний 806) всего 128 (днем 104 ночью 24)
с-а блокада с предшествующим RR от 1095 до 1679 всего 31 днем 30 ночью 1 во время ФН 8.
Изменения ST-T
в отведении V4 средний ST 36+-24.3 макс 105, мин. -109мкВ
в отведении Y средний ST -29+-33,7 макс 54, мин -191 мкВ
в отведении V6 средний ST -21+-54.2 макс 105 мин -249 мкв
Ишемические изменения: зарегистрированы эпизоды косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы нижне-диафрагмальной стенки, верхшки и боковой стенки левого желудочка, безболевые, возникающие при нагрузке при увеличении ЧСС общей продолжительностью 20 минут в сутки
Результаты КАГ: по данным проведенной КАГ патологических изменений не выявлено.
По суставному синдрому беспокоят боли по всей поверхности суставов, могут появиться в покое, но при нагрузке всегда усиливаются, имеет место постепенно прогрессирующее ухудшение, утренняя скованность.
СРБ +,
Заключение лаборатории сцинтиграфии по данным 2-х этапной ЭКГ синхронизированной томосцинтиграфии выявлены признаки умеренного стресс-индуцированного дефекта перфузии по передней стенке миокарда ЛЖ ( в бассейне ПНА) и нижней стенке ЛЖ ( в бассейне ПКА). Суммарная оценка участка гипоперфузии на этапе покоя 2 балла. Суммарная оценка участка гипоперфузии на нагрузочном этапе 10 баллов
Заключение ХМЭКГ
ЧСС средняя днем 59 в мин, средняя ночью 46 в мин, при ФН 80 в мин циркадный индекс ,28. Наблюдалась брадикардия днем с адекватной реакцией на нагрузку ночью Снижение ЧСС ночью в пределах нормы.
За время обследования наблюдались следующие типы ритмов
синусовый с ЧСС от 41 до 96
одиночная наджелудочковая ЭС с предэктопическим интервалом от 671 до 882 (средний 806) всего 128 (днем 104 ночью 24)
с-а блокада с предшествующим RR от 1095 до 1679 всего 31 днем 30 ночью 1 во время ФН 8.
Изменения ST-T
в отведении V4 средний ST 36+-24.3 макс 105, мин. -109мкВ
в отведении Y средний ST -29+-33,7 макс 54, мин -191 мкВ
в отведении V6 средний ST -21+-54.2 макс 105 мин -249 мкв
Ишемические изменения: зарегистрированы эпизоды косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы нижне-диафрагмальной стенки, верхшки и боковой стенки левого желудочка, безболевые, возникающие при нагрузке при увеличении ЧСС общей продолжительностью 20 минут в сутки
Результаты КАГ: по данным проведенной КАГ патологических изменений не выявлено.
По суставному синдрому беспокоят боли по всей поверхности суставов, могут появиться в покое, но при нагрузке всегда усиливаются, имеет место постепенно прогрессирующее ухудшение, утренняя скованность.
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Извините, др Майский не знал, что его зовут.Ren_Yumi писал(а):Где же доктор Майский?
Я тоже. Передний дефект очень похож на артефакт, вызванный различным положением левой молочной железы, но сказать без внимательного просмотра фильмов планарных проекций нельзя. Во всяком случае, если бы ПНА была поражена, то обязательно была бы вовлечена верхушка - чего нет. Так что я бы думал об артефактах, а не о микроциркуляторной стенокардии. Про клинику ничего сказать не могу - опять же, надо разбираться с больной. Стресс-эхо может помочь, сняв д-з ишемии.Ren_Yumi писал(а): всегда боюсь принять артефакты за дефекты. Особенно на неподвижных картинках.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
А чем была подтверждена ТЭЛА? D-димер и КТ высокого разрешения сделали? Источник ТЭЛА найден?Сергиенко Анна Владимиров писал(а):Произошла ТЭЛА низкого риска.
На консилиуме было выдвинуто предположение о серонегативном варианте АФС. Ваше мнение
Вы имели в виду "промежуточный риск"? При низком риске (<1%) эксперты ESC рекомендуют раннюю выписку или лечение дома.
Какие диагностические критерии АФС есть у пациентки?
P.S. Корректней формулируйте вопросы. А то они все больше и больше смущают.
-
- Сообщения: 15
- Зарегистрирован: Пт фев 26, 2010 6:50 am