• Администратор

Легочное сердце неясного генеза

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ответить
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб май 11, 2019 9:39 am

Женщина, 27 лет, поступила из другой больницы. Находилась у нас менее суток, загадок осталось много. При поступлении АД 40/0 мм рт.ст. Осматривал на ИВЛ. Что известно было-
Жалобы: одышка в покое, боли в эпигастрии, мезогастриии постоянного характера, тошнота, многократная рвота, диарея многократно, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита, кашель с малым количеством светлой мокроты. Боли в груди, нарушение ритма сердца отрицает. Получала лечение по поводу о. панкреатита. ОНМК, ОИМ отрицает. Гипертоническую болезнь отрицает. Одышка при физической нагрузке около года. Диарея, боли в животе в течение года. Боли в груди ранее отрицает, нитраты не принимает. Отеки нижних конечностей в течение 2 месяцев. Влажный кашель несколько лет, связывает с курением. Брюшной тиф, малярию, контакт с инфекционными больными, укус клеща отрицает. Наркотики не употребляла. Курение 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Прививки от кори, гепатита, гриппа отрицает. Злоупотребляет энергетиками в течение года.
МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит. Осмотр гинеколога - без патологии. По ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 128 в мин. ПБПНПГ. Признаки гипертрофии правых отделов с систолической перегрузкой (высокоамплитудный зубец R и глубокий Т в V1-4).
Тут печально все закончилось. На вскрытии – КМП смешанного генеза…
Какие будут версии? Первичная (?) легочная гипертензия? Вторичная легочная гипертензия - последствия перенесенного ТЭЛА? Влияние энергетиков?!
Вложения

Митр. рег-я.swf [ 900 КБ | 694 просмотра ]

Трик. рег-я.swf [ 890.87 КБ | 694 просмотра ]

Парастернально.swf [ 391.29 КБ | 694 просмотра ]

Субкостально.swf [ 880.76 КБ | 694 просмотра ]

4-х кам. с верхушки.swf [ 506 КБ | 694 просмотра ]

Последний раз редактировалось Andrey Bushmelev Сб май 11, 2019 10:16 am, всего редактировалось 1 раз.
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб май 11, 2019 9:41 am

Продолжение.
Вложения
УО, МО, ЧСС.jpg
УО, МО, ЧСС.jpg (75.38 КБ) 693 просмотра
Регургитация на ТК.jpg
Регургитация на ТК.jpg (92.68 КБ) 693 просмотра
Кровоток на клапане ЛА.jpg
Кровоток на клапане ЛА.jpg (68.58 КБ) 693 просмотра
Движение МЖП, М-режим.jpg
Движение МЖП, М-режим.jpg (82.89 КБ) 693 просмотра
TAPSE.jpg
TAPSE.jpg (104.81 КБ) 693 просмотра
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб май 11, 2019 9:44 am

Продолжение..
Вложения
Размер ПЖ.jpg
Размер ПЖ.jpg (71.45 КБ) 693 просмотра
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение nikolan70 » Вс май 12, 2019 6:12 pm

C такими результатами вскрытия только гадать, судя по гипертрофии ПЖ ситуация развивалась долго. Спектр в ВТЛЖ не похож на острую ЛГ. По эхо вроде все не столь смертельно как оказалось.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 12, 2019 10:35 pm

Проще всего написать причиной смерти кардиомиопатию. Вряд ли это идиопатическая легочная гипертензия. Для нее характерна изолированная правожелудочковая недостаточность. Гидроторакс, диарея, рвота и.т.п. для нее не характерны. С учетом наличия множественных симптомов и энергетики я бы исключал ЛГ 1 группы (кроме идиопатической и наследственной) и 5 группы. Впрочем сейчас это уже не имеет значения...
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (116.35 КБ) 617 просмотров
Последний раз редактировалось Pyankov Vasily Вс май 12, 2019 11:09 pm, всего редактировалось 1 раз.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 12, 2019 11:00 pm

Вот одна из редких причин легочной гипертензии ассоциированной с диареей и др. гастроинтестинальными симптомами.

https://err.ersjournals.com/content/23/134/533
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн май 13, 2019 2:11 pm

nikolan70 писал(а):
Вс май 12, 2019 6:12 pm
C такими результатами вскрытия только гадать, судя по гипертрофии ПЖ ситуация развивалась долго. Спектр в ВТЛЖ не похож на острую ЛГ. По эхо вроде все не столь смертельно как оказалось.
Про патанатомов - печаль конечно... Да, мне тоже показалось, что ситуация хроническая (или близка к этому из-за гипертрофии ПЖ). Но ствол ЛА и ветви не расширены как в случае хронизации. McConel это острая ситуация или хроническая (и есть ли он здесь)? Снижение TAPSE - это в пользу остроты процесса или декомпенсация? Как тогда, так и сейчас не могу однозначно решить вопрос- острая ситуация или хроническая? Да, имелся ввиду спектр в ВОПЖ без наличия "зазубрины" на нисходящем сегменте (а не в ВТЛЖ - см. выше в цитате)?
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение nikolan70 » Вт май 14, 2019 12:32 am

Конечно ВТПЖ или ВОПЖ, на автомате ошибочно про левый написал. Да спектр без зазубрины больше похож на хронический (короткое АТ для оценки среднего ДЛА описано в работе Китабатаки и последователей) и да он без зазубрины, как-то находил статью, где она гемодинамический объяснялась высоким сопротивлением, невозможностью ПЖ создать давление и выравниваем давления м/у ЛА и ПЖ при сохраненной эластичности ЛА, что при хронической ситуации компенсируется гипертрофией ПЖ, реканализацие и потерей эластичности ЛА (что уменьшает «рикошет» приводящий к зазубрине).
Ствол ЛА на мой вгляд ненадежный показатель, плохо выводится, часто недооценивается из-за «форешотеринга» , стараюсь смотреть на правую ветку ЛА супрастернально и сравниваю с аортой, а то однажды поступил мужчина с ОКС на фоне инфекционного обострения ХОБЛ, сначала ЛА 22, потом 26, на третий 31, а ему легче и выздоровел почти и СДЛА ниже (смотрел из-за шума, думали разрыв, оказался плеврит). Открыл КТ при поступлении 34, открыл первое исследование и понял, что просто недооценил, о чем честно написал в протоколе, чтобы не смущать коллег динамикой.

Мне очень понравилась идея Василия Алексеевича, но опять таки наличие гипертрофии ПЖ не укладывается.
Пациентке не успели сделать КТ/КТА легких?
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт май 14, 2019 12:35 pm

Спасибо за информацию про спектр в ЛА. Соглашусь, что ствол ЛА иногда оценить проблематичнее, чем её ветви (но все-таки это как правило признак при ЛГ - всего 1 раз видел аневризму ствола ЛА без ЛГ). Выше я писал про "МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит" (делали не у нас). Жидкость в плеврах находили и по ультразвуку с обеих сторон. Слева даже успели эвакуировать около 600 мл жидкости (транссудат). В принципе, анализы могу скинуть в личку, если интересно...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Pyankov Vasily » Вт май 14, 2019 1:36 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Вт май 14, 2019 12:35 pm
Спасибо за информацию про спектр в ЛА. Соглашусь, что ствол ЛА иногда оценить проблематичнее, чем её ветви (но все-таки это как правило признак при ЛГ - всего 1 раз видел аневризму ствола ЛА без ЛГ). Выше я писал про "МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит" (делали не у нас). Жидкость в плеврах находили и по ультразвуку с обеих сторон. Слева даже успели эвакуировать около 600 мл жидкости (транссудат). В принципе, анализы могу скинуть в личку, если интересно...
Скидывай, правда никакого значения сейчас это уже не имеет... Грустно когда причину "одышки в течение года" приходиться устанавливать на патологоанатомическом исследовании...
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение nikolan70 » Вт май 14, 2019 2:39 pm

То есть картинок с КТА нет?
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Легочное сердце неясного генеза

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт май 14, 2019 7:12 pm

Да, к сожалению нет...
Андрей Семёнович Бушмелев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя