Причина и\ или следствие

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Adib »

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:21 pm
Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily »

Вот кстати еще 2 картинки из вышеприведенной свежей обзорной статьи:
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (131.77 КБ) 7409 просмотров
Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (246.29 КБ) 7409 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

Adib писал(а):
Пн дек 24, 2018 11:01 pm
nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:21 pm
Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295
По мнению авторов,
Small-sized fistulae are usually asymptomatic and have an excellent prognosis if managed medically (C)

Если следовать логике авторов дальше, то "...боли ломящего характера в области левого плечевого сустава, не связанные с движением руки..." можно объяснить проявлением шейно-грудного остеохондроза с корешковым синдромом. Проверяется рентгеном шейно-грудного отдела позвоночника и пальпацией паравертебральных точек.
И "...небольшая одышка при физической нагрузке..." тоже, далеко не факт, что сердечная. Для её дифференцировки уже предложено "...уровень натрийуретических пептидов в плазме оценить если есть деньги и возможности..."

Может, этого пока достаточно, а дальше - в зависимости от находок?
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

Неофит писал(а):
Вт дек 25, 2018 9:18 pm
А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?
Я высказал своё скромное мнение только в отношении фистулы. И только как пример крайнего варианта консервативного подхода, исключительно для оживления дискуссии.
Что же касается уже найденных на Эхо изменений в других участках, то я полностью с Вами согласен, что их нужно изучить более внимательно, и выработать соответствующую лечебную тактику. Но, имхо, это уже не фистула, а немножко другой аспект. В этом плане, целиком полагаюсь на Ваше мнение и на мнение других участников обсуждения, в высокой компетентности которых не сомневаюсь.
С уважением.
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

Неофит писал(а):
Чт дек 20, 2018 10:52 pm
КТ сердца
Уже на безконтрастных томограммах в режиме оценки коронарного кальция (который сейчас в основном все используют как локолайзер) виден гиподенсный дефект миокарда задне-боковой стенки на границе средних и апикальных сегментов треугольной формы - п\о рубец. В верхушке - типичный субэндокардиальный (постишемический) фиброз. Это подтверждается и при контрастировании.
При контрастировании визуализируется и фистула, судя по не очень большому калибру артерии - не врожденная, не очень давно существующая и с не очень большим сбросом. Здесь же определяется чуть более раннее контрастирование вен. Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз.

Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
Если "Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз", это может значить следующее:
Ранение было проникающим в полость желудочка, и при этом, была повреждена огибающая артерия. Тем самым, было создано сообщение между полостью желудочка и проксимальным концом артерии. А после рубцевания, на этом месте образовался канал фистулы. Это - механизм формирования фистулы. А дистальный (апикальный) конец огибающей артерии, после её пересечения, подвергся рубцовому стенозированию ("...Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?...")(ц), что привело к ишемии соответствующего участка миокарда (раположенного апикальнее) и, впоследствии, к его инфаркту и фиброзу.
Последний раз редактировалось Vasilich Ср янв 23, 2019 7:27 am, всего редактировалось 1 раз.
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

Кстати, уважаемый Неофит! Как Вам вышеизложенное объяснение - есть в нём какое-то рациональное зерно, или нет? Может, у Вас уже сложилoсь другое объяснение? Или ситуация по-прежнему не ясна?
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Извините за задержку с ответом.
Насколько проникающим было ранение сказать сейчас сложно. Рубец не доходит до полости ЛЖ какой-то миллиметр. Удивительно точно топически совпадает с этим локальным рубцовым фиброзом локализованное снижение стрейна (еще точнее - скорость деформации).
На счет механизма, в общих чертах, думаю, мы все рассуждали похоже. Только с оговорками:
фистула сформировалась видимо все же намного позже. И ненужно "рубцового стенозирования", чтобы был уменьшен калибр артерии дистальнее отверстия фистульного сброса. Он и реально будет меньше (запустевание), и контрастироваться слабее.

Не очень укладываются в эти "экзерсисы" явные нарушение видимой сократимости и снижение стрейна в базальных нижнем и нижнебоковом сегментах
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:03 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Сделали вчера СтрессЭхоКГ. С учетом "приоритета" поиска нарушений перфузии выбрали вазодилятаторный стресс агент.
Как обычно у непростых больных не обошлось и без дополнительных проблем.
Кардиолог назначил бета блокатор в серьезной дозе и посоветовал пациенту его не отменять. И он об этом умолчал. Так что не смотря на максимальную дозу атропина, разогнать ЧСС выше 98 естественно не удалось. Кроме того, пациент очень неспокойно вел себя и визуализация получилась не лучшая. Клиники типичной стенокардии вроде не было, но, помимо обычного при такой нагрузке чувства тяжести в голове, нашего обследуемого беспокоили неприятное жжение в эпи- и мезогастрии. ST почти не шелохнулся (менее 1мм).
.

Как бы вы оценили результаты стресс теста и интерпретировали изменения (если они есть, конечно :D )?
Вложения
PLAX base.gif
PLAX base.gif (1.37 МБ) 6974 просмотра
PLAX peak.gif
PLAX peak.gif (1.25 МБ) 6974 просмотра
PSAX base.gif
PSAX base.gif (1.42 МБ) 6974 просмотра
PSAX peak.gif
PSAX peak.gif (1.37 МБ) 6974 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:21 pm, всего редактировалось 2 раза.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

продолжение
Вложения
A4C base.gif
A4C base.gif (1.58 МБ) 6973 просмотра
A4C peak.gif
A4C peak.gif (1.53 МБ) 6973 просмотра
A2C base.gif
A2C base.gif (1.36 МБ) 6973 просмотра
A2C peak.gif
A2C peak.gif (1.27 МБ) 6973 просмотра
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Есть контраст (МКЭ)

А4С, А3С (в четырехкамерном боковая стенка слева, в трехкамерном слева перегородка )
Вложения
А4С base contrast.gif
А4С base contrast.gif (2.21 МБ) 6972 просмотра
A4C peak contrast.gif
A4C peak contrast.gif (1.64 МБ) 6972 просмотра
A3C base contrast.gif
A3C base contrast.gif (2.52 МБ) 6972 просмотра
A3C peak contrast.gif
A3C peak contrast.gif (1.68 МБ) 6972 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 12:21 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Продолжение, двухкамерное ...
Вложения
А2С base contrast.gif
А2С base contrast.gif (2.35 МБ) 6966 просмотров
A2C peak contrast.gif
A2C peak contrast.gif (1.63 МБ) 6966 просмотров
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

А вопрос тот же:
Как бы Вы расценили результаты теста (обычный формат и данные контрастирования) и интерпретировали изменения?
(кстати, видно ли фистулу и рубец?).

И что бы Вы порекомендовали дальше (в плане обследования и лечения)?
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 »

Без контраста неинформативный (из-за плохой визуализации). С контрастом вероятно тоже, но из-за недостигнутой субмаксимальной ЧСС, но не буду спешить в области срединного и базального сегментов задней стенки в (ар3) мне кажется есть субэндокардиальный дефект перфузии на нагрузке, в этом месте м.б. и артефакт, но хотелось бы посмотреть как будет выглядеть с флешем. Фистулу не вижу, рубец видно в 2х камерной на пике, но не думаю что это в результате ишемии, скорее срез просто получился немного другой. Еще есть вопрос в двухкамерной справа нижняя стенка? У меня в привычке там передняя, поэтому странно выглядит базальный сегмент, но если нижняя то все нормально, просто ВТЛЖ попал.
В данном случае бета-блокатор плохо (писал выше почему так думаю), я бы настаивал на переносе теста, если конечно результаты перфузии не поменяют картину.
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Рубец на мой взгляд все же лучше виден в А3С, как гиперинтенсивный фрагмент (как и любой фиброз из-за интегрального акустического рассеяния при гармоническом сканировании), окруженный гипоинтенсивным участком гипоперфузии. Фистулу базальнее участка фиброза можно углядеть и в А3С (косо идущий гиперинтенсивный фрагмент), но лучше ее видно в двухкамерном сечении у задней стенки - сосочковой мышцы.
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 7:43 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
Ответить