• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Стресс ЭхоКГ

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ответить
Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Вт ноя 14, 2017 10:53 pm

Уважаемые коллеги, здравствуйте!
Мужчина 60 лет, с клиникой стенокардии напряжения
Предустановленной ЧСС достичь не удалось (клипы на пике нагрузки сохранялись при ЧСС 104-106 в мин).
По представленным клипам сечений, как бы вы оценили ответ на стресс тест?

А4С покой
А4С исходно.gif
А4С исходно.gif (318.46 КБ) 408 просмотров
А4С пик нагрузки
А4С пик.gif
А4С пик.gif (347.37 КБ) 408 просмотров
А2С покой
А2С исходно.gif
А2С исходно.gif (351.17 КБ) 408 просмотров

А2С пик нагрузки
А2С пик.gif
А2С пик.gif (339.21 КБ) 408 просмотров

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Ср ноя 15, 2017 12:32 am

PLAX покой
PLAX покой.gif
PLAX покой.gif (294.69 КБ) 392 просмотра
PLAX нагрузка
PLAX пик.gif
PLAX пик.gif (321.71 КБ) 392 просмотра

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3411
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение AOkhotin » Ср ноя 15, 2017 11:17 am

Несколько подозрительно выглядит боковая стенка. А есть короткая ось?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 815
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение nikolan70 » Ср ноя 15, 2017 11:19 am

Необычно видеть левый слева)) не нравится боковая стенка и срединный сегмет передней.
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср ноя 15, 2017 11:21 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 815
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение nikolan70 » Ср ноя 15, 2017 11:21 am

Ооо, одновременно! Ну значит не показалось.
И еще мне кажется фв, не стала больше, хотя по LAX - сократимость лучше, но мне каженся срез не симметричный.
Добутамин или физ.нагрузка?
...и на всякий случай поясните где на 2х камерной передняя, а то ушко обрезалось.
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср ноя 15, 2017 11:33 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Ср ноя 15, 2017 11:29 am

Уважаемые коллеги, конечно вам не показалось - "глаз алмаз", снимаю шляпу.
Это была Фармако Стресс ЭхокГ.
Предустановленная ЧСС не достигнута, атропин не вводился, так как пациент начал активно жаловаться на давящие боли за грудиной и практически потребовал прекратить тест.
ЭКГ после окончания нагрузки
нагрузка а.jpg
(543.64 КБ) 0 скачиваний
нагрузка б.jpg
(594.47 КБ) 0 скачиваний

Парастернальная по короткой оси - с неудовлетворительной визуализацией, и к счастью удалось использовать контраст.
Значимого прироста глобальной сократимости действительно нет.
Но по сегментарной сократимости во время теста в коротком протоколе нагрузки при стандартном В-режиме сначала все было не так очевидно. Сперва пациент начал жаловаться и беспокоиться, и только потом в обычном В-режиме мне стала не нравиться именно боковая стенка. Контраст выложу дома.

Передняя стенка на клипе А2С слева.
Последний раз редактировалось Неофит Ср ноя 15, 2017 12:26 pm, всего редактировалось 6 раз.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2050
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт ноя 16, 2017 11:04 am

А ЭКГ на нагрузке нет? Раньше был термин "неклассический ишемический каскад". Не знаю - как сейчас. Не подходит?
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Пт ноя 17, 2017 10:16 pm

ЭКГ во время нагрузки к сожалнию продемонстрировать не могу. А показанная ЭКГ (с такой впечатляющей депрессией) уже после прекращения нагрузки, антидота и спрея изокета.

Случай решил выложить после вебинара EACVI по эхоконтрастированию при СтрессЭхоКГ.
Он (для меня в первую очередь) иллюстрирует ряд важных моментов, которые прозвучали в обсуждениях докладов.


И я сначала тоже подумал об альтернативном ишемическом каскаде, если бы не картина кинетики стенок при контрастировании (хотя уважаемые коллеги и без контраста углядели основные проблемные участки :D ).

Но контраст все-таки понадобился бы и для ЭхоКГ верификации того же альтернативного варианта каскада (появление обширных участков гипоперфузии без асинергий),
два варианта стенокардии 2.jpg
два варианта стенокардии 2.jpg (86.93 КБ) 252 просмотра
да и распространенность нарушений в целом оказалось все-таки гораздо больше, чем можно ожидать по сканированию с высоким МИ.


Конечно систолические стоп кадры А4С - А2С в покое и на пике заданной нагрузке

кадры перфузии исходно пик.jpg
кадры перфузии исходно пик.jpg (338.96 КБ) 252 просмотра


Никак не могу ужать клипы без потери качества (
Последний раз редактировалось Неофит Сб ноя 18, 2017 8:30 am, всего редактировалось 10 раз.

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Пт ноя 17, 2017 10:37 pm

Сканирование с МИ 0.18 + 0.7мл дробно Соновью на каждую фазу (контрастирование конечно уже субоптимальное, но вполне себе диагностическое, надеюсь что согласитесь)).

Между клипами с высоким МИ и последующими с контрастированием промежуток не более 20-30 сек.
Посмотрите, как отличается картина полости ЛЖ! (я не перестаю удивляться и пока не могу привыкнуть, к тому как иногда обманывает глаз).

А4С в покое
А4С исходно.gif
А4С исходно.gif (2.25 МБ) 260 просмотров
Масштаб такой же, как и на клипах выше. Обратите внимание насколько дальше оказывается реальная граница эндокарда боковой стенки, чем кажется при сканировании с высоким МИ.
Рокси Сеньор во время доклада Николы Гайбацци об этом говорил. Дело в том, что при сканировании с очень низким индексом из-за субтракции эхосигналов от мало перфузируюмых трабекул, хорд небольшой толщины, идущих вдоль эндокарда, они теряются на фоне слоя контрастированной крови в просвете и гораздо четче очерчивается реальная граница эндокарда. В таких условиях для трассировки контура эндокарда стенки меньше мешают и сосочковые мышцы.

А4С пик нагрузки
А4С нагрузка.gif
А4С нагрузка.gif (2.13 МБ) 260 просмотров
Обширные участки выраженного гипокинеза среднего и апикального сегментов боковой стенки и небольшие локальные участки гипокинеза нижне-перегородочных сегментов

А2С исходно
А2С исходно.gif
А2С исходно.gif (1.95 МБ) 257 просмотров
А2С нагрузка
А2С нагрузка.gif
А2С нагрузка.gif (1.18 МБ) 257 просмотров
И в А2С оказывается есть участки выраженного гипокинеза средних сегментов нижней и передней стенок, "подчеркнутые" субэндокардиальными участками гипоперфузии.
И верхушка желудочка в А2С в систолу из стрельчатой готической арки (подтверждает что верхушка не "срезана") превращается при нагрузке в романскую ), так что апикальные сегменты явно тоже затронуты ишемии...

Для себя по протоколу сбора данных мы вывод сделали - на фоне нагрузки будем в первую очередь смотреть и сохранять именно клипы с контрастированием при МИ 0,18 и если что, быстрее прекращать нагрузку (в вебинаре много тоже говорили, о том, что добавление контраста повышает общую безопасность теста, в т.ч. и за счет более раннего появления более чувствительных признаков ишемии).
Последний раз редактировалось Неофит Сб ноя 18, 2017 8:46 am, всего редактировалось 3 раза.

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Сб ноя 18, 2017 12:28 am

Кстати, стрейн (и глобальный, и сегментарные кривые) в динамике также более чем однозначно продемонстрировали стресс индуцированную ишемию. Правда нагрузочные данные по стрейну регистрировались позже всех других параметров после прекращения нагрузки (при мониторировании восстановления). С другой стороны ЧСС к этому моменту "разогналась" побольше.

глобальный стрейн исходно
глобальный стрейн престресс.jpg
глобальный стрейн престресс.jpg (87.75 КБ) 232 просмотра
глобальный стрейн постнагрузочный
глобальный стрейн постстресс.jpg
глобальный стрейн постстресс.jpg (82.04 КБ) 232 просмотра
Сегментарный стрейн А3С
до нагрузки
стрейн пре.jpg
стрейн пре.jpg (146.68 КБ) 232 просмотра
после нагрузки
стрейн пост А3с.jpg
стрейн пост А3с.jpg (152.77 КБ) 232 просмотра

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2050
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб ноя 18, 2017 10:59 am

Грандиозно! Показательно и наглядно. Огромное спасибо. Немного "оф топ" - альтернативный (резервный, неклассический) ишемический каскад он существует? Или это очередная теория? Как-то на съезде в Тюмени в 2006 г. общался по этому вопросу с одним маститым зарубежным кардиологом (он представлен на этом сайте), так там (США) данная мысль не сильно "культивируется" и большого значения не имеет (это я так дипломатично)... Или я к тому времени так Е. Пикано начитался? Или в Европе и Америке все-таки разные подходы?
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 172
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стресс ЭхоКГ

Сообщение Неофит » Сб ноя 18, 2017 2:31 pm

Спасибо большое за интерес к случаю, и к затронутой теме, а также за крайне интересный и важный вопрос. Я (не кардиолог) могу высказать только свою точку зрения (но, надеюсь, другие коллеги тоже подтянутся!).
Пикано несомненный классик нагрузочных тестов и в инструментальной диагностике ИБС вообще, потрясающий лектор и учитель.
В период, когда он вводил понятие альтернативного каскада, исходно, мне кажется, сначало это больше шло от ограничений доступных тогда инструментальных данных. У врача в активном арсенале были нагрузочная сцинтиграфия (оценивалась только перфузия миокарда, без оценки сократимости желудочка), нагрузочная эхокардиография (анализировалась только сократимость желудочка, без оценки перфузии миокарда) и их клинико -ЭКГ сопровождение. И, видимо, это было не только от желания объяснить несоответствие результатов некоторых стресс тестов, но и от неприятия того факта, что в ряде случаев, не смотря на то, что изменения ЭКГ и клиника уже появлялись, стресс индуцированных асинергий почему-то все не было. Хотя логичная последовательность пат.физиологических событий разворачивания ишемии, когда нарушения сократимости предшествуют клинико-ЭКГ манифестации, прекрасно работала и уже тогда была общепринятой парадигмой. Понятие другого каскада, видимо позволяло как-то смириться с такими наблюдениями, не увеличивая число ложно отрицательных стресс эхокардиографий (при удовлетворительной визуализации).
Мне лично сложно представить (если каскад все же ишемический) из-за чего вообще сначала появляются провоцируемые нагрузкой регионарные метаболические нарушения в миокарде, что может сопровождаться ЭКГ изменениями (что понятнее) и только потом (!) возникают нарушения перфузии (может тогда просто сцинтиграфия была недостаточно чувствительной и не позволяла оценивать временную последовательность развития изменений?).
То, что, понятие "другого каскада" выглядело несколько "искусственным" иллюстрирует и старый слайд самого автора термина с "вопросом" в конце (я бы отнес его ко всему слайду).
The-alternative-ischemic-cascade-triggered-by-microvasculature-dysfunction-.jpg
The-alternative-ischemic-cascade-triggered-by-microvasculature-dysfunction-.jpg (29.77 КБ) 181 просмотр

И только позже, это понятие начало наполняться патофизиологическим содержанием, прежде всего, предполагалось, что это субстрат микрососудистой стенокардии.
Сама микроваскулярная стенокардия, несомненно, существует, и возможно чаще, чем мы думаем, в разных вариантах и комбинациях, как сочетаясь с поражением эпикардиальных артерий, так и без него. И первый эхокардиографический метод, который успешно стал помогать в выявлении такого варианта стенокардии - оценка резерва коронарного кровотока. Эхокардиографическая оценка перфузии добавила возможности выявления такого варианта. И если оба функциональных показателя изменены при отсутствии регионарных асинергий (плюс ЭКГ и клиника) - вероятно задействован микрососудистый механизм. Конечно, есть дополнительные критерии - значения резерва коронарного кровотока, характер зон гипоперфузии и резерва миокардиального кровотока и др. Но где бы не был уровень нарушения кровотока (проксимально или дистально), и каков бы не был механизм, все же реализуется он через первичные нарушения перфузии.
Я думаю, при нынешнем уровне УЗ сканеров количество пациентов «с альтернативным каскадом» при стресс эхокг было бы гораздо меньше, а контраст делает количество псевдо отрицательных тестов :D еще меньше. Возможность использования оценки перфузии в рамках одного эхо стресс теста позволяет нашему методу перепрыгнуть через ступеньку в лестнице ишемических событий, резко подняв его чувствительность. Параллельно оценивая и кинетику, и перфузию, и ЭКГ можно реально оценить наличие пресловутого альтернативного каскада.
По своему опыту, варианты нарушений перфузии отдельных сегментов, без развития локальных асинергий встречаются нередко. Варианты с очень обширными зонами субэндокардиальной гипоперфузии при нагрузке, которые позже (!) вызывают изменения и на ЭКГ, без формирования убедительных асинергий в итоге, мне тоже уже попадались (например, пациент с аортальным стенозом, с гипертрофией ЛЖ и поражением коронарных артерий, у которого сохранялась стенокардия не смотря на удачную эффективную реваскуляризацию).
Но вот классический вариант «неклассического каскада» (простите за игру слов), когда сначала - стенокардия, потом -ЭКГ и только потом - нарушения перфузии (?????) и, может быть в конце, асинерегии – я пока не встречал.
Может коллеги поделятся?
Конечно, мы делаем стрессы с миокардиальной контрастной эхокардиографией совсем недавно и пока очень мало. Но европейцы докладывают и обрабатываю данные о тысячах и тысячах исследований c контрастом, выполняемых в разных центрах, и теперь как-то редко прибегают к помощи понятия альтернативного каскада. Вообще европейцы явно опережают штаты по развитию и использованию миокардиальной контрастной эхокардиографии, что видно и по публикациям в американских журналах по теме (где, если это не обзоры, а исследования – то авторы как правило из-за океана)))).
Все, включая наиболее продвинутые методы лучевой диагностики, всё равно остаются на позициях мультипараметрического исследования, и тот же МРТ помимо оценки позднего усиления, обрастает и нагрузочными вариантами - с оценкой перфузии, сегментарной сократимости и стрейна и тд., пытаясь оценивать и изменения метаболизма (по идее - самое раннее). Пока публикаций по альтернативному каскаду МРТ, ПЭТ я не встречал.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 1 гость